34所蒙醫中醫醫院檢驗科管理現狀

劉麗，郭軍

(1、內蒙古烏海市人民醫院檢驗科，內蒙古 烏海 106000；2、內蒙古烏海市海勃灣區人民醫院檢驗科，內蒙古 烏海1106000)

2011年7 月內蒙古自治區衛生廳啟動了新一輪蒙醫、中醫醫院等級評審評價工作。檢驗科的考核評價依據 《內蒙古自治區蒙醫中醫醫院評價標準》(以下簡稱《標準》)、《內蒙古自治區蒙醫中醫醫院評價標準考核細則》(以下簡稱《細則》)中檢驗科的考核評價內容，對全區34家蒙醫中醫醫院檢驗科管理工作進行了評審評價，現將評審、評價結果總結如下。

1 對象與方法

1.1 檢查對象 2011年7月-2011年11月向內蒙古自治區衛生廳申報評審的二級、三級蒙醫中醫醫院共34所，其中申報三級甲等醫院2所，申報三級乙等醫院4所，申報二級甲等醫院28所。

1.2 檢查內容 根據內蒙古自治區衛生廳制定的《標準》、《細則》里檢驗科的考核內容為：法律、法規、業務學習；質量管理；服務臨床；科室布局流程及生物安全；儀器設備與試劑管理；操作規程；歸口管理；醫療事故防范于應急管理等8各方面考核檢查。

1.3 檢查方法 由內蒙古自治區衛生廳抽調人員組成專家組，負責檢驗科檢查的專家現場檢查、詢問、查閱資料、對照《細則》里檢驗科187個考核點，考核按有或無、是或否依次考核，現場打分。根據每所醫院完成考核點數計算完成比率。

2 結果

質量管理服務臨床，科室布局流程及生物安全、儀器設備與試劑管理和醫療事故防范與應急管理考核結果達標分別為 70%、75.7%、63.2%、81.9%和87.3%，詳見表1～5。

第1部分內容法律、法規、業務學習5個考核點，達標率69.1%。第7部分內容操作規程4個考核點，達標率95.6%。第8部分內容歸口管理7個考核點，達標率100%。

表1 質量管理考核結果

表2 服務臨床考核結果

表3 科室布局流程及生物安全考核結果

表4 儀器設備與試劑管理考核結果

表5 醫療事故防范與應急管理考核結果

3 討論

34所醫院在8個方面的平均達標率分別為69.1%、70%、75.7.%、63.2%、81.9%、87.3%、95.6%、100%。本次申請評審的34所醫院除2所申報三甲醫院，3所申報3乙醫院外。其余29所蒙醫中醫醫院全部申報2甲醫院。絕大部分醫院均在旗縣。檢驗科工作人員一般5-7人，檢驗專業人員缺乏，造成非檢驗專業人員從事檢驗工作，整體檢驗專業隊伍素質偏低。第一部分內容：法律、法規業務學習，5個考核點達標率為69.1%。主要存在問題無學習計劃、學習沒有形成計劃性、長期性、持續性。第二部分內容：質量管理，60個考核點，也是考核點最多的一部分內容達標率為70%。主要存在問題制度內容不全、缺乏內涵或不健全。絕大對數檢驗科無質量安全管理重點與指標，無專業組質控方法和程序，有的有質量安全管理小組，但沒有定期檢查評估科室質量，有的檢查了但查不出問題將科室質量檢查流于形式。34所醫院91.2%的檢驗科參加內蒙質量控制中心組織的室間質評(臨檢、生化、免疫)，41.1%的檢驗科參加微生物室間質評，22.8的%檢驗科未設置細菌室。對室間質評不合格項目分析過于簡單。室內質控10個考核點達標率50%，有的檢驗科不做室內質控，對失控項目不寫失控報告，有失控分析但未從5個方面分析失控原因。床旁比對2個考核點達標率58.8%，做比對無標準，為應敷檢查。第三部分內容服務臨床共26個考核點達標率為75.7%。主要存在問題22.8%的檢驗科無細菌室，無法開展藥敏試驗。危急值管理有制度但記錄信息點缺漏。第四部分內容科室布局流程及生物安全共49個考核點達標率63.2%，主要存在問題是實驗室布局流程不合理，生物安全管理無專人檢查和記錄，緊急意外事件、職業暴露損傷缺乏培訓，內容過少。第五部分內容儀器試劑共15個考核點。內蒙地區基層醫院檢驗科臨檢、生化、免疫使用進口設備的占72.4%，說明大部院領導注重檢驗科的硬件建設，投入了比較先進的儀器設備，第六部分操作規程和第七部分歸口管理及第八部分醫療事故防范與應急管理達標率較高，這三個部分的考核點比較好做，易于得分。

從以上達標情況可以上看出，基層醫院檢驗科與市級綜合醫院檢驗科還是有很大的差距，做為檢驗科科主任應該如何做好檢驗科的工作呢？筆者認為首先科主任應根據評審 《標準》、《細則》的要求結合本科室的質量監控指標制定檢驗科質控計劃，然后根據質控計劃實施、檢查、整改，不斷提高檢驗科的管理和質量。具體做法，首先依據醫療機構臨床實驗室管理辦法[1]及醫學實驗室質量和能力認可準則[2]，制定分析前、分析中、分析后質量控制，落實全面質量管理制度。建立質量手冊、程序文件、標準操作程序，標本采集手冊、依據臨床實驗室定量測定室內質量控制指南[3]，進一步規范完善各類室內質量控制程序文件，積極開展室內質控，合理制定室內質控規則。依據臨床實驗室定量測定室間質量評價要求[4]，規范完善室間質評程序文件，積極參加衛生部臨檢中心和內蒙質量控制中心組織的室間質評項目。

總而言之醫院檢驗科是臨床醫學及基礎醫學之間的橋梁，是醫院診斷和治療工作的重要組成科室[5]。加強科室管理提高檢驗質量是檢驗科永恒的主題。

[1]中華人民共和國衛生部.醫療機構臨床實驗室管理辦法[Z]，衛醫發[2006]73號.

[2]中國合格評定國家認可委員會.CNAS-CL02醫學實驗室質量和能力認可準則[S].2008.

[3]中華人民共和國國家標準.GB/T20468-臨床實驗室定量測定室內質量控制指南[S].2006.

[4]中華人民共和國國家標準.GB/T20470-臨床實驗室定量測定室間質量評價要求[S].2006.

[5]董恒進.醫院管理學[M].上海:復旦大學出版社,2000:51.