血液凈化療法在重癥有機磷農藥中毒患者中的應用及護理

陳 俊

（寧鄉縣人民醫院，湖南 長沙 410600）

重癥有機磷農藥中毒是臨床上常見的危急重癥之一，其起病急，癥狀嚴重，病情變化迅速，如不及時治療常危及生命。臨床上常給予催吐、導瀉、洗胃、解毒劑應用等綜合治療來進行搶救[1]。而我院從2011年3月～2011年11月應用床旁血液凈化療法（通過體外循環方法消除毒物）對重癥有機磷農藥中毒患者進行搶救，取得較好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組42例患者，男18例，女24例，年齡18～70歲，平均年齡44歲。所有患者均為重癥有機磷農藥中毒，入院時昏迷20例，呼吸衰竭8例，低血壓15例，抽搐4例。所有患者均符合重癥中毒的診斷標準：①昏迷、腦水腫、抽搐或肌顫；②肺水腫或呼吸衰竭；③急性心力衰竭；④明顯肝腎損害或急性腎功能衰竭，上述指標具備1條或1條以上[2]。隨機將42例患者分為兩組，每組21例。兩組患者年齡、性別、中毒類型、中毒至搶救時間、病情等比較差異無統計學意義（P＞0.05）。所有患者搶救均在中毒后24h以內進行。

1.2 方法

1.2.1 對照組給予綜合治療。①徹底洗胃、催吐、導瀉、補液、吸氧等生命支持治療；②靜脈注射解毒劑（長托寧和氯解磷定）進行對癥治療，使其快速達到長托寧化后逐漸減量并進行維持治療；③對于呼吸衰竭者及時行氣管插管或氣管切開，呼吸機輔助呼吸，低血壓者給予循環支持。

1.2.2 實驗組在給予綜合治療外，采用的是血液透析濾過的模式進行搶救治療。我科采用旭化成血液透析濾過機及旭化成APS-900血濾器,所有病人均采用股靜脈或頸內靜脈插入單針雙腔中心導管，建立血管通路，常規低分子量肝素鈉抗凝，首劑（1～1.5）ms/kg，每30min追加（8～10）mg維持，結束前30min停止使用，血泵流速（120～180）mL/min，持續時間8～12小時，中毒重的可持續24小時。采用后置換法進行補充置換液，置換量為6L/h，血流量為200mL/min，透析液流量500mL/min，予低分子量肝素鈉抗凝（根據患者有無出血傾向選擇低分子量肝素鈉劑量）。

1.3 血液凈化療法的護理措施

1.3.1 治療前護理

①做好患者及家屬的解釋工作和心理護理，減輕恐懼和心理壓力，取得配合；②采用125 U/mL的鹽水，預沖血濾管路及濾器；③監測生命體征及出入量、電解質、血氣及血凝全套，并留置好中心靜脈或外周靜脈備用。

1.3.2 治療中護理

①用多功能監測儀持續監測生命體征，準確計算每小時出入量。如出現HR增快，Bp下降，CVP下降，可通過調整CVVH運轉速率和加快外周靜脈入量獲糾正。②監測電解質、血氣變化，防止出現低血鉀、低血糖或高血糖現象，如有異常及時處理，同時定時對濾出液進行檢查[4]；③正確掌握抗凝劑用量，并定時監測APTT（正常值的1～2倍）；④預防及觀察并發癥，常見的有凝血、出血、漏血及溶血現象。對于凝血可發現濾出液明顯減少，出血則可發現穿刺點及傷口持續滲血等，通過調整抗凝劑用量或調節血泵轉速或置換濾器等方法解決[5]。

1.3.3 心理護理

本組42例患者中有11例為誤食，其余均是自服，因此心理護理尤為重要。醫務人員應主動與患者及家屬交流，耐心聽取患者的敘述，用關心、體貼支持等方法來穩定患者情緒。對于重癥患者可能由于各種器械的束縛或者治療時間過長導致的抑郁、煩躁不安而發生不配合行為，應耐心的向患者解釋治療目的，以取得配合。對于意識不清、躁動患者可適當約束并予以鎮靜治療。

1.4 觀察指標

對實驗組和對照組治療前、后24h血漿膽堿酯酶（CHE）活性、長托寧的用量及相關生化指標進行觀察。

1.5 統計學方法

所有參數以均數士標準差表示，SPSSl0.1軟件進行統計分析，計量資料組問比較用成組t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

實驗組中1例死于腦水腫，其余均痊愈出院；而對照組有4例患者死亡，分別死于腦水腫2例，肺水腫1例，多臟器功能衰竭1例，兩組搶救成功率分別為95.2%和80.9%。且實驗組患者的CHE活性恢復的速度、長托寧的用量及相關生化指標均顯著好于對照組（P＜O.01），具體情況見下表1、2。

表1 兩組患者的血漿膽堿酯酶活性及長托寧用量比較

表2 兩組患者治療前后生化指標的變化

3 討 論

有機磷農藥在吸收過程中，存在二次分布現象，即首先吸收人血，再通過血液很快分布至組織，而通過常規綜合治療，部分毒物會從血液中清除，但組織中的毒物可能還會不斷地轉移到血液中，很容易出現血液中濃度反跳現象[6]。再者由于有機磷農藥可能存在肝腎毒性，使自身清除毒物的能力受到抑制，故綜合療法效果不理想，成功率僅為80.9%。本次研究血液凈化治療重癥有機磷農藥中毒，成功率高達95.2%，證明此法療效明顯，因為其基本原理是將血液從體內引入特殊裝置，通過吸附、分散、對流的方式從血液及組織中消除毒物，降低血中毒物濃度，提高搶救成功率。可見血液凈化療法是搶救急性重癥中毒的重要措施。

[1]黎磊石,李大紅.連續性血液凈化[M].南京:東南大學出版社,2008,12(5):121-125.

[2]管德林,狄華.血液透析療法[M].北京:北京科學技術出版社,2009:58-61.

[3]劉輝.連續性腎臟替代療法在多器官功能障礙綜合征中的應用[J].大連醫科大學,2008,5(11):156-158.

[4]董彥亮.抗凝劑在血液凈化療法中的應用[J].科學技術文獻出版社,2006,22(3):180-185.

[5]高全杰,史忠,陸海華.急性有機磷農藥中毒救治的辯證思維[J].中國急救醫學,2006,26(7):267-270.

[6]黃育強,楊家金,韋琪.血液凈化治療急性中毒并發多器官功能障礙綜合征82例臨床觀察[J].2009,4(1):17-19.