臨床路徑在老年性白內(nèi)障診療中的應(yīng)用研究

柏全豪 王翠麗 王怡然 張戈非

（大連市友誼醫(yī)院眼科，遼寧 大連 116001）

臨床路徑（Clinical pathway）是指針對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為、減少變異、降低成本、提高質(zhì)量的作用。現(xiàn)對我院老年性白內(nèi)障實(shí)施臨床路徑管理的患者觀察統(tǒng)計(jì)分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

觀察選取2011年3月2011年11月在我院眼科住院行白內(nèi)障超聲乳化及人工晶體植入術(shù)的老年性白內(nèi)障患者68例（其中男性32例，女性36例，平均年齡62.13±13.23歲）。納入標(biāo)準(zhǔn)：身體條件較好，能在4個住院日中順利完成標(biāo)準(zhǔn)住院流程的病例，行單眼白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)；排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性白內(nèi)障、外傷性白內(nèi)障、術(shù)眼合并其它眼科并發(fā)癥、全身合并有其它嚴(yán)重內(nèi)科疾病及住院行雙眼白內(nèi)障手術(shù)的患者。對照組為同期住院的老年性白內(nèi)障單眼手術(shù)未納入臨床路徑的患者65例（其中男性34例，女性31例，平均年齡63.14±14.63歲）。兩組性別構(gòu)成比、年齡、病情、病程均無顯著差異，具有可比性。

1.2 方法

以臨床路徑為標(biāo)準(zhǔn)住院流程，觀察組嚴(yán)格按照流程的要求安排每日的診療護(hù)理，現(xiàn)與路徑發(fā)生偏差的情況做詳細(xì)的變異記錄或路徑退出；對照組仍遵循傳統(tǒng)常規(guī)操作進(jìn)行診療護(hù)理。

1.3 統(tǒng)計(jì)指標(biāo)及方法

統(tǒng)計(jì)指標(biāo)為術(shù)前平均住院日、住院天數(shù)、住院費(fèi)用（人工晶體均以2456.50元計(jì)算，超出部分不列入住院費(fèi)用中）、藥費(fèi)、檢查及化驗(yàn)費(fèi)。應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，用秩和檢驗(yàn)對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析計(jì)算，并對出院患者的滿意度進(jìn)行問卷調(diào)查。

2 結(jié) 果

觀察組68例，術(shù)前平均住院日均為2天，住院天數(shù)均為4d，住院費(fèi)用（6406.45±231.23）元，藥費(fèi)（406.45±31.47）元，檢查及化驗(yàn)費(fèi)（664.45±41.57）元；對照組65例，術(shù)前平均住院日（2.8±0.4）d，住院天數(shù)（5.5±1.4）d，住院費(fèi)用（6908.65±331.45）元，藥費(fèi)（586.75±51.67）元，檢查及化驗(yàn)費(fèi)（797.75±51.66）元。兩組比較，術(shù)前平均住院日（Z=-4.334）、住院天數(shù)（Z=-6.543）、住院費(fèi)用（Z=-7.314）、藥費(fèi)（Z=-3.124）、檢查及化驗(yàn)費(fèi)（Z=-5.165）均有顯著性差異（P＜0.05），觀察組的平均住院日、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥費(fèi)及檢查及化驗(yàn)費(fèi)均低于對照組（表1）。

3 討 論

臨床路徑是指針對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。相對于指南來說，其內(nèi)容更簡潔，易讀、適用于多學(xué)科多部門具體操作，是針對特定疾病的診療流程、注重治療過程中各專科間的協(xié)同性、注重治療的結(jié)果、注重時間性。依據(jù)循證醫(yī)學(xué)發(fā)展而來的疾病臨床路徑管理，是由組織內(nèi)成員根據(jù)某種疾病或某種手術(shù)方法制定的一種治療模式，讓患者由住院到出院都依此模式接受治療。路徑完成后，組織內(nèi)成員再根據(jù)臨床路徑的結(jié)果分析和評價(jià)每一例患者的差異，以避免下一例患者住院時發(fā)生同樣的差異或錯誤，依此方式來控制整個醫(yī)療成本并維持或改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。研究臨床路徑在我國醫(yī)療質(zhì)量管理中的應(yīng)用，探索符合我國國情的臨床路徑實(shí)施辦法，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義[1]。

表1 臨床路徑實(shí)施前后各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)比較（±s）

表1 臨床路徑實(shí)施前后各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)比較（±s）

注：*兩組比較P＜0.05

檢查及化驗(yàn)費(fèi)（元）觀察組 68 2 4 6406.45±231.23組別 n 術(shù)前平均住院日住院天數(shù)住院費(fèi)用（元）藥費(fèi)（元）406.45±31.47 797.75±51.66 Z-4.334* -6.543* -7.314* -3.124* -5.165*664.45±41.57對照組 65 2.8±0.4 5.5±1.4 6908.65±331.45 586.75±51.67

本研究臨床路徑實(shí)施前后患者的平均住院天數(shù)及術(shù)前住院日均有減少趨勢。臨床路徑規(guī)范了患者的住院天數(shù)，減少了臨床醫(yī)師對患者住院時間的隨意性；臨床路徑增加了臨床治療的導(dǎo)向性，規(guī)范了檢查項(xiàng)目和用藥指征，避免了盲目性和隨意性，從而大大降低了患者的住院費(fèi)用；臨床路徑的實(shí)施后患者的滿意度也大大提升[2]，提高了患者在醫(yī)療活動中的主動參與能力及主動監(jiān)督能力 。

“變異”成提升臨床路徑管理的推手。預(yù)先設(shè)計(jì)好的臨床路徑在實(shí)際執(zhí)行中發(fā)生各種變化，這就是臨床路徑管理中備受關(guān)注的“變異”。由于誤診、漏診以及診治過程中發(fā)生病情變化，患者的治療結(jié)果與臨床路徑的預(yù)結(jié)果產(chǎn)生巨大偏差，以致不能按路徑繼續(xù)診治，就須退出路徑。因此在評估中，路徑的變異率和退出率將成為備受關(guān)注的兩個指標(biāo)。針對老年性白內(nèi)障患者中比較普遍出現(xiàn)的變異情況，我們在原臨床路徑的基礎(chǔ)上制定了“子路徑”。這應(yīng)該看做是對臨床路徑管理的一次推動和補(bǔ)充。老年性白內(nèi)障患者很多都有糖尿病或高血壓等基礎(chǔ)疾病。所以我院眼科在制定老年性白內(nèi)障的臨床路徑時，就制定了單眼老年性白內(nèi)障（基礎(chǔ)病為高血壓和糖尿病）、雙眼老年性白內(nèi)障（基礎(chǔ)病為高血壓和糖尿病）等“子路徑”。這樣既可減少變異率，同時也給了大夫更多的選擇空間。

實(shí)施臨床路徑，要求在實(shí)際應(yīng)用中，不斷遵循疾病指南、循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)展調(diào)整路徑的實(shí)施細(xì)則，使之符合醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，從而提供給患者最新的治療手段與最優(yōu)化的治療方案；實(shí)施臨床路徑，可以加強(qiáng)學(xué)科之間、醫(yī)護(hù)之間、部門之間的交流；保證治療項(xiàng)目精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化，減少治療過程的隨意化；提高醫(yī)院資源的管理和利用，加強(qiáng)臨床治療的風(fēng)險(xiǎn)控制；縮短住院周期，減低費(fèi)用；實(shí)施臨床路徑，還可以為無相關(guān)經(jīng)驗(yàn)人員提供教育學(xué)習(xí)機(jī)會；同時，改善病人教育，提高病人及家屬參與治療過程的主動性也是實(shí)施臨床路徑的內(nèi)容[3,4]。事實(shí)上，臨床路徑管理就是對某種疾病或某種治療手段進(jìn)行的標(biāo)準(zhǔn)化管理，詳盡描述了在每一個具體的時間段內(nèi)應(yīng)該進(jìn)行的醫(yī)療活動，可以看做是一個被預(yù)先設(shè)定好的“患者照顧計(jì)劃”。臨床路徑可以“強(qiáng)制性”地要求醫(yī)生規(guī)范診療流程。老年性白內(nèi)障臨床路徑的應(yīng)用優(yōu)化了診療護(hù)理流程、提高了患者滿意度，為醫(yī)療資源的合理使用、提高醫(yī)院的綜合競爭力以及按病種付費(fèi)的醫(yī)療改革都提供了可靠的借鑒和參考。

[1]朱士俊.臨床路徑在醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時控制中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院管理雜志,2003,19(10):594-596.

[2]吳素玲,楊大鎖.實(shí)施臨床路徑相關(guān)問題思考[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量與管理,2007,14(4):79-80.

[3]杜紹敏.實(shí)施臨床路徑的思考與展望[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,15(1):22-23.

[4]孫川.臨床路徑在醫(yī)療改革新形勢下的應(yīng)用研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,15(1):1-3.