我院門診處方中的藥物相互作用的調查報告

謝新方 袁武軍

江蘇省鎮江市中醫院藥劑科，江蘇鎮江 212000

我院門診處方中的藥物相互作用的調查報告

謝新方 袁武軍

江蘇省鎮江市中醫院藥劑科，江蘇鎮江 212000

目的評估我院社區藥房2010年11月～2011年1月所配發處方中的潛在藥物間相互作用（DDIs）的性質、類型和頻率；調查處方醫師的專業和DDIs發生頻率之間的關系，并確定涉及潛在DDIs的藥物類別，為門診醫師用藥管理提供理論依據。方法收集我院3個社區藥房3個月內所配發的處方1 553張，按www.drugs.com數據庫中的藥物相互作用檢測處方藥物的潛在DDIs，藥物之間DDIs根據臨床意義分為重度和中度反應。結果在我院社區藥房3個月內配發的1 553張處方中，確認有DDIs的287張（18.5%），其中，30張為重度DDIs（占所有處方的1.9%，所有相互作用的10.5%），其余257張為中度DDIs（占所有處方的16.6%，所有相互作用的89.5%）。發生重度DDIs最多的藥物為保鉀利尿劑、地高辛和辛伐他汀。結論由于社區藥房所配發處方中的處方藥DDIs發生頻率較高，會給患者帶來嚴重的醫療風險，有必要建立一個防止發生DDIs的電腦系統。臨床醫師必須對潛在的DDIs有所了解，同時臨床藥師必須深入臨床，切實了解實際用藥情況，保證處方質量。

藥物相互作用；臨床藥師；藥效學；藥代動力學

隨著現代醫學的進步和疾病種類的增多，患者多藥并用的機會大大增加。由于合并用藥等引起了藥物藥代動力學和/或藥效學改變，即為藥物相互作用（DDIs）。DDIs可以分為藥效學和藥代動力學兩個方面的相互作用[1]，DDIs可能會導致藥物療效的增強或降低，甚至會導致治療失敗和藥物毒性增加[2-4]。一些研究表明，所有入院治療的患者中，有3%是由DDIs引起的[5-6]。通常，當多種藥物的同時治療不可避免時，要充分權衡聯合用藥的好處及發生臨床顯著性DDIs的風險，并考慮備選方案的可用性，特別是藥師在保護患者免受潛在DDIs危害中發揮著重要作用。對于治療指數狹窄的藥物，可由藥師人工審查處方中的藥物，但在包含兩種藥物的處方中，對DDIs的檢測效率約為70%，且這一比例將隨著聯合用藥數量的增加而大幅下降。

在我院藥房中，不論是在醫生開具處方還是在社區藥房配藥方面，都缺乏有效的DDIs檢測篩查系統，幾乎所有的處方都由手寫，患者的用藥史也是通過人工翻閱患者的處方存根而獲得，所有的DDIs都是人工查詢診斷。雖然提高初級衛生保健和藥學服務等問題已經得到廣泛關注，但由于缺乏有效的DDIs監控系統，不適當地開俱伴有潛在DDIs藥物所造成嚴重的患者健康風險問題屢屢發生。這些事例都表明DDIs仍是一個容易被忽略的問題。因此，研究藥物的相互作用發生的規律對合理用藥和患者的生命安全有重要的指導意義。本文就此對我院門診處方進行了大量的調查，旨在指導和改進臨床醫師的門診處方工作，減少有害DDIs的發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院社區藥房2010年11月～2011年1月配發的處方共1 553張，經患者口頭同意，藥師將每張處方中的患者個人隱私數據（包括患者姓名、地址和保險信息）刪除。所收集的信息包括年齡、性別、處方日期、診斷、處方醫師的專業、每張處方中的藥物名稱、劑量和所配發藥物的數量。

1.2 方法

根據www.drugs.com數據庫中的藥物相互作用原則檢測每一張處方中的潛在DDIs，根據《藥品的治療學-化學分類索引及規定日劑量》對所有藥物治療進行分類。根據其發生臨床顯著性癥狀的程度將所檢測到的DDIs分為重度、中度和輕微三類，并手動交叉檢查，尋找已發表的相互作用藥物的科學證據[1，7-8]。DDIs分類標準如下：重度DDIs為相互作用會危及生命和/或需要醫療干預措施以盡量減少或避免的嚴重副作用；中度DDIs為臨床癥狀表現中等，藥物相互作用會導致患者病情惡化和/或需要轉變治療方法；輕微DDIs為臨床表現輕微，對患者的危害有限，不影響藥物的使用。

1.3 統計學方法

利用Microsoft Access和Microsoft Excel軟件對重度及中度DDIs進行描述性統計學分析。

2 結果

2.1 所調查處方的一般情況

我院社區藥房2010年11月～2011年1月所配發處方共1 553張，涉及到3 853種藥物。每例患者的平均用藥種類為2.5種。在1 553張處方中，有416張（26.8%）只有一種藥物，其余1 137張處方（73.2%）有兩種或兩種以上的藥物。

2.2 DDIs發生情況分析

用電子及手動兩種方法檢查含兩種或兩種以上藥物處方中的藥物潛在DDIs，根據臨床顯著性水平，將所發現的DDIs分類為重度和中度。經檢查發現所確認的發生DDIs的處方總數為287張，占所有處方的18.5%。在287張DDIs處方中，30張為重度DDIs（占所有處方的1.9%，所有相互作用處方的10.5%），其余257張為中度DDIs（占所有處方的16.6%，所有相互作用處方的89.5%）。

在30張重度DDIs中，20例涉及藥效學相互作用，10例涉及藥代動力學相互作用。大部分DDIs是在慢性疾病患者的處方中發現的，最常見的診斷為冠心病。本研究發現，在各醫療專業中，精神科醫生開具的處方中相關重度DDIs的比例較高（6.6%，4/61），其次為心內科醫生（5.0%，10/79）、神經科醫生（4.7%，2/43）、全科醫生（2.0%，7/345）、初級保健醫生（1.4%，6/435）和骨科醫生（1.3%，1/79）。見圖1。

在涉及重度DDIs的30張處方中，共有186種藥物，根據藥物隸屬于若干系統的化學分類法（anatomical therapeutic chemical，ATC）將其分為：作用于心血管系統的藥物（ATC：C）108種，占58.3%（108/186）；作用于中樞神經系統的藥物（ATC：N）43種，占23.3%（43/186）；作用于其他系統的藥物34種，占18.3%（34/186）。由表1可見，在處方中出現最頻繁的重度DDIs藥物為ACE抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑+保鉀利尿劑和胺碘酮+排鉀利尿藥，其DDIs發生率均為2.3%。由圖2可見，DDIs/處方數的比例隨著給每例患者開具藥物數量的增加而上升。

3 討論

本研究表明，我院社區藥房配發處方中出現潛在DDIs的總體發生率為18.5%，其中重度DDIs的發生占全部配發處方的1.9%（占所有DDIs的10.5%），而中度DDIs的發生率占全部配發處方的16.6%（占所有DDIs的89.5%）。另外筆者研究結果清楚地表明，潛在DDIs/處方數與每例患者開具的藥物數量成正比，這與以往的研究結果一致[3-4]。本研究顯示，精神科醫生所開具的處方中相關重度DDIs的比例較高（6.6%，4/61），其次為心內科醫生（5.0%，10/79）、神經科醫生（4.7%，2/43）。本研究中，最常見的重度DDIs發生于ACE抑制劑（如雷米普利）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（如厄貝沙坦）與保鉀利尿劑（如阿米洛利）之間。一些特異性藥物之間的DDIs與臨床密切相關，如胺碘酮（表1）與廣泛的處方藥物（如排鉀利尿劑呋塞米和氫氯噻嗪）、地高辛、HMG-CoA還原酶抑制劑（如辛伐他汀）和香豆素抗凝血劑（如醋硝香豆素）之間有相互作用[9-12]。這些藥物之間一旦發生DDIs，則后果較為嚴重，應引起門診藥師的注意。

如果通過使用電腦篩查程序對DDIs進行檢測，可以顯著提高對潛在有害DDIs的識別，遠遠超過單用人工審查所達到的檢測效率[5]。本研究結果為我院社區藥房在配發處方中所出現的DDIs問題的解決提供了可行性方法，并表明需要應用改良的可靠的DDIs篩選系統。目前，我院所有藥房已逐漸配備了配發藥物的電腦程序設備，因此，在不久的將來，在此程序設備的軟件中增加藥物相互作用分析功能是可行的，可為進行一項更大的包括更多社區或醫院藥房的研究提供更為可靠的結果，并對重點藥物和科室進行觀察。對于臨床醫生來說，仔細學習藥物治療方案，提高臨床藥理學知識也是一項重要的任務。此外，藥師在識別和預防為患者配發處方時出現的DDIs中發揮了關鍵作用[5，7]。為了提高對DDIs的監控，國外已開發了幾種識別并預警潛在DDIs的計算機程序，并對這些程序進行了評估[13]。然而，研究表明，其整體可靠性有限。而且由于對潛在DDIs嚴重性的分類并不總是那么明確，不同的藥物相互作用概要間的信息常常相互矛盾。因此，即使在社區或醫院藥房應用了能夠檢測DDIs的計算機軟件，也依然需要藥師對DDIs有較為全面的理解，在實際工作中，要求臨床藥師能夠靈活運用相關知識，從品種繁多的合并用藥中及時發現并處理潛在的DDIs。

表1 我院門診藥房所配發處方中最常見的重度DDIs的發生頻率

本研究表明，我院的社區藥房所配發處方中的處方藥DDIs的發生頻率較高。臨床藥師必須深入臨床，切實了解實際用藥情況，保證處方質量，尤其應密切監測多重藥物治療心血管疾病患者和服用抗抑郁藥患者的潛在DDIs所產生的不良后果。識別和預防潛在有害的DDIs也是藥師重要的責任，藥師的作用應從以藥物為導向轉向以患者為根本。醫生尤其是精神科醫生、心內科醫生、神經科醫師、初級保健醫生和全科醫生，以及藥師必須在監測潛在DDIs中保持警惕性，并作出適當的劑量或治療調整，在聯合應用時要利用藥物之間的協同作用，避免拮抗作用。同時設計一套為藥師提供相應信息，評估患者風險程度，并預防相互作用的藥物出現不良后果的計算機電子系統是有價值的行為。

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Investigation of potential drug–drug interactions in outpatient prescriptions in our hospital

XIE Xinfang YUANWujun
Department of Pharmacy Service,Traditional Chinese Medical Hospital of Zhenjiang City,Jiangsu Province,Zhenjiang 212000,China

ObjectiveTo evaluate the nature,type and prevalence of potential drug-drug interactions(DDIs)in prescriptions dispensed in our hospital community pharmacies from November 2010 to January 2011,classify DDIs as per pharmacotherapeutic class ofmedications and investigate the relationship betweenmedical specialties and the frequency of potential DDIs,in order to provide theoretical basis for drugmanagement of clinical doctors.MethodsOver 3-months period a total of 1 553 handwritten prescriptions were collected from community pharmacies in our hospital.The prescriptions were detected by drug interactions checkerwithin the www.drugs.com database.The identified potential DDIswere categorized into major and moderate,according to their levels of clinical significance.ResultsA total of 287(18.5%)major and moderate DDIswere identified among 1 553 prescriptions.30 prescriptionswere identified withmajor DDIs(1.9%of all prescriptions and 10.5%of all DDIs prescriptions).257 prescriptionswere identified withmoderate DDIs(16.6%of all prescriptions and 89.5%of all DDIs prescriptions).Themost common drugs involved in major DDIswere potassium-sparing diuretic,Digoxin,Simvastatin.ConclusionThe results indicate that patients are at risk caused bymedications due to potential DDIs.An appropriate surveillance system for monitoring such interactions should be implemented and physicians should be more aware of potentially harmful DDIs.Pharmacists can contribute to the detection and prevention of drug-related injuries,especially of clinicallymeaningful DDIs that pose potential risks to patients safety.

Drug interaction;Clinical pharmacist;Pharmacodynamic;Pharmacokinetics

R969.3

C

1673-7210（2012）11（c）-0133-03

2012-06-29 本文編輯：程銘）