住院病歷缺陷分析以及實(shí)時(shí)監(jiān)控管理

唐文龍

（永州市中心醫(yī)院信息統(tǒng)計(jì)科，湖南 永州 425000）

醫(yī)療質(zhì)量的高低能夠決定整個(gè)診療工作的成敗，確保每一環(huán)節(jié)的質(zhì)量，實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)程中存在的問(wèn)題，既能避免發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)并確保醫(yī)療質(zhì)量，又能提高廣大醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)及法制觀念[1]。隨著醫(yī)院局域網(wǎng)的日趨完善，醫(yī)療、護(hù)理以及管理工作的相關(guān)信息都需要通過(guò)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行記錄與統(tǒng)計(jì)匯總，因此為保證網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)質(zhì)量，做好監(jiān)督檢查工作，開(kāi)展實(shí)時(shí)監(jiān)控管理具有十分重要的意義[2]。本組研究應(yīng)用3種抽樣方案，主要對(duì)住院患者的各個(gè)診療環(huán)節(jié)開(kāi)展抽樣調(diào)查。通過(guò)醫(yī)療實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)下屬的子系統(tǒng)，開(kāi)展網(wǎng)上實(shí)時(shí)抽樣檢查，對(duì)某一階段的調(diào)查結(jié)果實(shí)施統(tǒng)計(jì)匯總。通過(guò)實(shí)際應(yīng)用證實(shí)在整個(gè)質(zhì)量實(shí)時(shí)監(jiān)控過(guò)程中的效果令人滿意。

1 抽樣方法

1.1 調(diào)查病歷缺陷的分組情況

按照抽查目的與抽查任務(wù)，將病歷缺陷分成六大類，具體包括：病案首頁(yè)、首頁(yè)一般項(xiàng)目、時(shí)限要求、查房制度、會(huì)診制度以及擇期手術(shù)和麻醉。每一類都有其具體缺陷內(nèi)容的相關(guān)描述見(jiàn)表1。

1.2 抽樣原則

由于本研究抽樣的目的是對(duì)本院的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控， 因此主要抽查住院患者的整個(gè)診療過(guò)程，在抽樣前，首先要制定一個(gè)抽樣框架。該框架主要包括：抽樣時(shí)間、抽樣人員、選擇的病歷缺陷類別、住院患者例數(shù)、所抽取的病例基本資料等內(nèi)容。為滿足不同的調(diào)查目的， 本組研究制定了3種抽樣方案。第一種為隨機(jī)抽樣：在住院患者中根據(jù)隨機(jī)抽樣原則抽取指定數(shù)量的病例，所抽取的病歷結(jié)果能夠?qū)θ旱恼w情況進(jìn)行分析，而且每次抽樣的可比性較好。此種方法所抽取的病例將分散在各個(gè)不同的科室，特別適合于在醫(yī)院內(nèi)部的網(wǎng)絡(luò)上開(kāi)展調(diào)查。此外，需要注意的是所抽取的樣本數(shù)量要足夠多，倘若數(shù)量較少，則造成所抽取的樣本缺乏代表性。第二種為分類抽樣：該種方法要從特定類別的病例中抽出一定數(shù)量的病例。病例類別主要包括：特殊身份、病情危重、給予特護(hù)、給予一級(jí)護(hù)理以及死亡等，也可以根據(jù)術(shù)后天數(shù)或入院時(shí)間長(zhǎng)短等來(lái)抽樣。此種抽樣適合于針對(duì)特定專題開(kāi)展的專項(xiàng)抽查。該抽樣模式能夠有效防止人為抽樣帶來(lái)的偏性，也可以重點(diǎn)關(guān)注當(dāng)前所關(guān)心的問(wèn)題。由于在每種類型的病例中均采用的是完全隨機(jī)抽樣，因此同一類型的病例的每一次抽樣均具有較好的可比性[3]。第三種為手工抽樣：此種方法主要對(duì)所關(guān)心的科室或病例通過(guò)手工抽樣進(jìn)行檢查。該法主要用于監(jiān)測(cè)所關(guān)心的重點(diǎn)科室或重點(diǎn)病例，此種模式通常僅應(yīng)用于具有特定目的的臨時(shí)抽樣調(diào)查，其調(diào)查結(jié)果往往無(wú)可比性。

表1 病歷缺陷分類于具體內(nèi)容

1.3 調(diào)查方法

對(duì)所抽樣的病例，按照抽樣框架中所包括的內(nèi)進(jìn)行調(diào)查。本組研究的調(diào)查方式主要包括網(wǎng)上調(diào)查與實(shí)地調(diào)查兩種方式。開(kāi)展網(wǎng)上調(diào)查的依據(jù)主要為：電子病案、醫(yī)囑、各種檢查與檢驗(yàn)結(jié)果等網(wǎng)絡(luò)資料，可以直接在網(wǎng)絡(luò)上實(shí)施調(diào)查。對(duì)于網(wǎng)上不能調(diào)查的項(xiàng)目，需通過(guò)實(shí)地調(diào)查來(lái)完成，完成實(shí)地調(diào)查后將調(diào)查結(jié)果輸入數(shù)據(jù)庫(kù)，便于統(tǒng)計(jì)分析。實(shí)施網(wǎng)上調(diào)查時(shí)，也要依據(jù)所抽取病例的已有電子病案或醫(yī)囑等與診療密切相關(guān)的實(shí)時(shí)信息，參考醫(yī)療規(guī)范以及上述病歷缺陷分類，確定該病歷是否有缺陷，同時(shí)系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)記錄并保存該項(xiàng)目的相關(guān)信息。每項(xiàng)病歷缺陷可以多次調(diào)查，對(duì)每一次的調(diào)查結(jié)果進(jìn)行記錄，提示相關(guān)部門對(duì)有缺陷的項(xiàng)目進(jìn)行改進(jìn)，并對(duì)缺陷改正的響應(yīng)時(shí)間進(jìn)行檢查[4]。

2 控制方法及應(yīng)用分析

對(duì)本組抽查結(jié)果隨時(shí)采用統(tǒng)計(jì)圖或統(tǒng)計(jì)表進(jìn)行匯總。本組研究對(duì)新入患者時(shí)限要求進(jìn)行的四次抽查情況見(jiàn)表2。數(shù)據(jù)采用SPSS11.5進(jìn)行分析，組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，結(jié)果顯示第2、3、4次調(diào)查在入院記錄、首次病程以及主治醫(yī)檢診方面的缺陷比率均低于第1次的比率，差異顯著（P均＜0.05）。本組的結(jié)果統(tǒng)計(jì)采用多維表結(jié)構(gòu)，一般根據(jù)不同科室、缺陷類型、調(diào)查次數(shù)以及抽樣主題等著眼點(diǎn)實(shí)施分組匯總。也可根據(jù)調(diào)查項(xiàng)目數(shù)與缺陷項(xiàng)目數(shù)等不同的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，再結(jié)合相應(yīng)的圖形，讓抽查結(jié)果清晰易懂，做好實(shí)時(shí)的統(tǒng)計(jì)匯總及查詢。

表2 新入患者三個(gè)時(shí)限項(xiàng)目的缺陷比率(%)

3 小 結(jié)

本組研究對(duì)醫(yī)院某段時(shí)間內(nèi)的電子病歷實(shí)施了追蹤抽查。通過(guò)對(duì)病歷中的典型缺陷進(jìn)行歸納、整理、統(tǒng)計(jì)以及匯總，最終將抽查結(jié)果提交給醫(yī)院相關(guān)部門。醫(yī)院相關(guān)部門的領(lǐng)導(dǎo)在交班會(huì)上進(jìn)行講評(píng)，院內(nèi)相關(guān)部門負(fù)責(zé)人有針對(duì)性地抓好落實(shí)工作，使我院的電子病歷質(zhì)量在短期內(nèi)出現(xiàn)明顯的提升。院內(nèi)的局域網(wǎng)使繁瑣的質(zhì)量檢查工作能夠在網(wǎng)絡(luò)上得以完成，此種方法可以反映出網(wǎng)絡(luò)信息的實(shí)時(shí)性，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題更加及時(shí)，使病歷缺陷問(wèn)題在萌芽階段得到糾正，使檢查范圍擴(kuò)大化，在不增加人手的情況下也能夠隨時(shí)對(duì)全院各科室的數(shù)據(jù)質(zhì)量實(shí)施監(jiān)察，使數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)匯總更為便利快捷，有效地避免了人為因素的干擾，確保檢查結(jié)果可以客觀真實(shí)地反映實(shí)際情況[5]。為始終保持醫(yī)療質(zhì)量的不斷提高，醫(yī)院要安排專人對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的整個(gè)過(guò)程進(jìn)行不定期的抽查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能存在的問(wèn)題。通過(guò)充分發(fā)揮院、部機(jī)關(guān)的管理職能，將影響質(zhì)量的不利因素消除在萌芽階段。

[1]楊春燕.病歷書寫的法律風(fēng)險(xiǎn)及病歷缺陷的防范[J].中國(guó)病案,2010,24(10):42-43.

[2]楊琴,李天資.1300份電子病案環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量缺陷比較分析[J].中國(guó)病案,2011,23(7):23-24.

[3]索繼江,杜明梅,邢玉斌.基于醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)的交互平臺(tái)設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,18(20):4293-4295.

[4]鄭培芬,崔明玉.1500份病例資料質(zhì)量缺陷分析及改進(jìn)措施[J].延邊大學(xué)醫(yī)學(xué)學(xué)報(bào),2006,32(4):308-309.

[5]黃河湍.251份神經(jīng)內(nèi)科出院病案常見(jiàn)缺陷分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2007,25(6):90-91.