AECOPD肺動脈高壓患者合并肺栓塞臨床分析

徐笑洋

（深圳市人民醫院老年病科，廣東 深圳 518020）

肺栓塞（PE）是指栓塞物經靜脈嵌塞在肺動脈及其分支，組織血液供應受阻所引起的疾患。常見的栓子為血栓，當肺動脈合并有血栓形成就會導致肺動脈壓力明顯升高，臨床癥狀可出現右心衰竭。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD），常伴有肺動脈壓力升高，臨床上也表現為右心衰竭，兩者臨床表現相似，容易導致漏診及誤診。所以，進一步認識AECOPD合并肺栓塞及其肺動脈壓改變在其中的作用對臨床確診肺栓塞具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 資料

選取2007年至2011年我院經臨床及輔助檢查確診AECOPD肺動脈高壓患者84例，其中男性55例，女性29例，年齡55～85歲，平均68歲。

表1 兩組肺動脈壓力升高情況比較［n（%）］

表2 兩組患者臨床癥狀及實驗室檢查結果比較

1.2 診斷標準

COPD的診斷符合2007年中華醫學會呼吸分會的《慢性阻塞性肺疾病診療規范》中的診斷標準[1]，均為急性加重期患者。肺動脈高壓的標準為肺動脈收縮壓（SPAP）≥40mmHg，SPAP＞70 mmHg為重度肺動脈高壓。PE的診斷符合中華醫學會呼吸分會2001年《肺血栓栓塞癥的診斷和治療指南》，均行CTPA確診。

1.3 方法

在確診AECOPD肺動脈高壓患者84例中共有43例經CTPA檢查確診合并肺栓塞，定為栓塞組；其余41例經CTPA檢查排除肺栓塞，定為非栓塞組。觀察兩組發病前后肺動脈壓力數值變化，取差值（肺動脈收縮壓在彩色多普勒引導下，通過三尖瓣反流血流頻譜估測得出）。同時比較兩組的臨床癥狀、D-二聚體陽性情況及超敏CRP水平改變。

1.4 統計學方法

所有實驗數據采用SPSS 13.0軟件包進行統計，率的比較均采用χ2檢驗，等級資料采用Ridit分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者發病前后肺動脈壓力升高情況比較

由表1可知，栓塞組患者發病后肺動脈壓力升高20mmHg以上的患者較多（占68.76%）；非栓塞組患者發病后的肺動脈高壓亦有升高現象，但多在20mmHg以下（占68.29%）。兩組患者肺動脈壓力升高的程度有統計學差異（χ2=7.118，P=0.008＜0.05），即栓塞組的肺動脈壓力上升程度更加嚴重。見表1。

2.2 兩組患者在臨床癥狀及實驗室檢查結果比較

兩組患者下肢非對稱性腫脹、血D-二聚體陽性以及超敏CRP水平比較差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

3 討 論

肺栓塞是一種極易被誤診及漏診的危重疾病，國外肺栓塞發病率極高，占人口死因第三位，近年來我國PE的發病率也逐年提高，肺栓塞的臨床表現與受累的肺動脈范圍，有無肺梗死及基礎疾病有關。肺栓塞典型“ 三聯癥” 為胸痛、呼吸困難、咯血，常合并有肺動脈壓力升高， COPD患者長期處于慢性缺氧狀態，慢性缺氧使肺小動脈血管持續痙攣，引起肺小動脈平滑肌增厚、內膜灶性壞死、纖維組織增生導致血管壁重塑，使肺動脈阻力增加，形成肺動脈高壓，最終導致右心衰竭。慢性缺氧還可以導致紅細胞增多，使血容量和血液粘稠度增高，血漿纖維蛋白原偏高，以上機制使COPD患者成為發生肺動脈栓塞的高危因素。新近的資料顯示AECOPD并發PE占其住院AECOPD患者的24.7%，本組資料也顯示了這一點，通過對本組資料的觀察分析，AECOPD合并PE患者的臨床表現缺乏特異性，胸痛、呼吸困難、咯血、右心衰等癥狀均無明顯差異，但肺動脈壓升高、下肢非對稱性腫脹、血D-二聚體陽性以及超敏CRP水平對肺栓塞診斷有臨床意義，下肢非對稱性腫脹原因為下肢深靜脈血栓形成，肺動脈栓塞的栓子絕大多數來自下肢深靜脈，對診斷肺栓塞具有重要意義。血漿D-二聚體是特異性的纖溶過程標志物，在血栓栓塞時因纖溶蛋白溶解使其血中濃度升高，對診斷肺栓塞的敏感度在90%以上，但由于受其它疾病影響因素較多，如炎癥、腫瘤、手術、心血管疾病時均可增多，故目前主要作為PE的排除診斷指標，若其含量＜500μg/L，則基本排除肺栓塞診斷。超敏CRP是一種γ球蛋白，是機體炎癥反應的敏感指標，急性肺栓塞患者處于高凝及纖溶亢進狀態，炎癥反應重，使CRP顯著升高，雖不能單獨用于肺栓塞的診斷，但對診斷有一定提示意義。肺栓塞急性期肺動脈壓力升高與血管阻塞面積有關，當栓塞面積超過25%～30%時會出現肺動脈壓力升高，故肺動脈壓力的高低可以在一定程度上反映病情的輕重。本組實驗資料顯示當肺動脈壓力升高＞20mmHg時AECOPD合并肺栓塞可能性加大，該類病例CTPA提示肺動脈栓塞范圍大，往往是主干栓塞，病情較重。當肺動脈壓力輕度升高（10～20mmHg）的肺動脈栓塞病例，CTPA提示存在栓塞范圍較小，往往是分支栓塞，病情較輕。當肺動脈壓力＜10mmHg合并肺栓塞可能減小，但肺動脈壓不高的患者合并肺栓塞時臨床表現更加隱匿，往往不易被臨床所發現，更加容易發生漏診及誤診。心臟彩超作為一種高效無創的檢查方法，可在診斷急性PE過程中起到決定性作用，結合雙下肢深靜脈彩超、血漿D-二聚體、超敏CRP檢查，就能發現潛在的肺栓塞患者，通過監測肺動脈壓力變化情況還可以對肺栓塞作危險分層及了解溶栓效果。本文通過分析AECOPD肺動脈高壓患者合并肺栓塞的臨床特點，有助于提高臨床診斷水平，減少AECOPD合并肺栓塞的漏診及誤診率。