重癥監(jiān)護(hù)病房患者意外拔管的臨床特征和對(duì)策

石 崛 胡敏芝

（廣西梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)外科，廣西 梧州 543002）

意外拔管（unplanned extubation，UE）是指插管脫落或者未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者自行將插管拔除或者其他原因?qū)е碌牟骞苊撀鋄1]。重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）患者由于病情較重，置管操作相對(duì)較多，而且患者昏迷多，無(wú)家屬伴隨身邊，較容易導(dǎo)致導(dǎo)管的意外拔除的發(fā)生。意外拔管后重新置管不但給患者造成經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)和精神上的痛苦[2]。因此，充分了解意外拔管的原因并尋求有效的護(hù)理干預(yù)顯得尤為重要，本研究將我院重癥監(jiān)護(hù)室患者意外拔管的原因分析及對(duì)策報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自我科2008年6月至2011年6月收入的患者共563例，其中男312例，女251例。年齡2～89歲，平均年齡46.7歲。患者總共置管1783例。具體置管原因見(jiàn)表1。入選患者中發(fā)生意外拔管共33例次，其中胃管9例次，尿管6例次，氣管插管8例次，深靜脈導(dǎo)管6例次，其他導(dǎo)管4例次，意外拔管率為1.8%。其中因護(hù)理評(píng)估不足，未及時(shí)采取相應(yīng)的措施而拔管共30例次，占90.9%，因護(hù)理操作不當(dāng)而造成拔管3例，占9.1%。

表1 患者置管原因分析

2 意外拔管危險(xiǎn)原因分析

2.1 缺乏有效約束

清醒時(shí)候患者發(fā)生氣管自行拔管，多是由于對(duì)患者肢體缺乏有效的約束性或者約束帶使用不到位，當(dāng)置管離患者手很近時(shí)，患者就能通過(guò)手或者上半身的移動(dòng)等而拔除置管，本組患者中6例由于約束不當(dāng)而拔管的。

2.2 缺乏有效的固定

臨床上氣管插管導(dǎo)管多采用膠布交叉固定，當(dāng)膠布貼于面部時(shí)，患者油脂容易分泌過(guò)多，膠布粘性減弱后容易松脫并進(jìn)一步導(dǎo)致導(dǎo)管滑脫。而胸腔或者腹腔引流時(shí)管道長(zhǎng)度較短，患者翻身也易導(dǎo)致管道滑脫。使用呼吸機(jī)時(shí)翻身未注意管道的伸展也容易導(dǎo)致導(dǎo)管的滑脫，本組患者中4例由于缺乏有效的固定而拔管的。

2.3 患者的精神因素

患者發(fā)生意外拔管時(shí)多易出現(xiàn)譫妄、昏迷、躁動(dòng)、意識(shí)不清等癥狀，也有其他如重癥監(jiān)護(hù)病房的特殊醫(yī)療環(huán)境，限制家屬探視等使患者精神煩躁、緊張、悲觀等情緒，從而在護(hù)理疏忽時(shí)未進(jìn)行有效約束而導(dǎo)致拔管，本組患者中5例由于患者的精神因素而拔管的。

2.4 缺乏充分的鎮(zhèn)靜

氣管插管患者由于導(dǎo)管會(huì)對(duì)咽喉壁粘膜產(chǎn)生刺激和局部壓迫，同時(shí)失音又使護(hù)士及患者之間的交流產(chǎn)生障礙，患者要求得到不滿足而難以耐受氣道插管，如若不給予持續(xù)有效的鎮(zhèn)靜，從而導(dǎo)致自行拔管，本組患者中4例由于缺乏充分的鎮(zhèn)靜而拔管的。

2.5 意外拔管高峰期

人體大腦皮質(zhì)夜間一般都處于抑制狀態(tài)，神經(jīng)敏感度下降，故夜間護(hù)理值班容易出現(xiàn)松懈心理而放松警惕性，從而最終導(dǎo)致管道意外的脫落，本組患者中11例由于意外拔管高峰期而拔管的。

2.6 醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)

本組患者中3例由于約束不當(dāng)而拔管的。其中2例交接班時(shí)護(hù)士解開(kāi)約束帶而使患者將導(dǎo)管拔除。另外1例由于搬運(yùn)時(shí)未取下固定引流袋別針而使導(dǎo)管由于重力原因牽拉下拔管。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 及時(shí)有效的約束

對(duì)于意識(shí)障礙患者一律采取及時(shí)的肢體約束，保證患者雙手離導(dǎo)管至少20cm，幫忙患者被動(dòng)活動(dòng)，以減輕約束帶帶來(lái)的不適感，當(dāng)患者翻身等活動(dòng)時(shí)應(yīng)扶持其雙手，防止意外拔管[3]。

3.2 有效方法固定導(dǎo)管

患者導(dǎo)管固定多采用膠布固定，經(jīng)口腔氣管插管固定可采用新型口導(dǎo)管固定方式，此種方法能較好的預(yù)防導(dǎo)管脫出，同時(shí)也方便護(hù)理行口腔護(hù)理。深靜脈置管患者需于皮膚上縫線固定后再粘敷貼，對(duì)住院時(shí)間較長(zhǎng)的患者需重新行縫線固定。導(dǎo)尿管置管時(shí)間較長(zhǎng)，氣囊充滿生理鹽水相對(duì)更加牢固而不易脫出。

3.3 加強(qiáng)患者心理護(hù)理

給予患者有效的心理護(hù)理，盡量消除患者恐懼、焦慮的心里，使其認(rèn)識(shí)所患疾病的各項(xiàng)資料，反復(fù)對(duì)意識(shí)清醒患者講解置管的必要性以及意外拔管的嚴(yán)重后果[4]。語(yǔ)言溝通有障礙的患者采用有效的非語(yǔ)言溝通技巧溝通，密切關(guān)注患者的表達(dá)想法。

3.4 認(rèn)真做好床旁交接班

加強(qiáng)護(hù)士的培訓(xùn)，讓護(hù)士從思想上重視意外拔管的嚴(yán)重性，要求護(hù)士床旁交接時(shí)需確認(rèn)管道的深度、固定以及位置情況，規(guī)范責(zé)任護(hù)士。

3.5 其他措施

遵循醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，如若療效不佳需及時(shí)與醫(yī)師進(jìn)行溝通，盡早防范意外拔管。制定嚴(yán)格的護(hù)理制度以及工作流程，科內(nèi)加強(qiáng)監(jiān)督檢查，對(duì)重要人物、重要環(huán)節(jié)以及重點(diǎn)時(shí)段行不定時(shí)檢查，減少護(hù)士自身原因造成的意外拔管發(fā)生。

[1]陳愛(ài)萍.ICU患者非計(jì)劃性拔管及相關(guān)研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2007,42(10):934.

[2]朱勝春,金鈺梅.住院患者意外拔(脫)管臨床特征分析及對(duì)策[J].中華護(hù)理雜志,2009,44(3):256-258.

[3]張帷,陳倩,李開(kāi)亮,等.高齡患者中心靜脈置管279例分析[J].臨床誤診誤治,2010,23(5):492-493.

[4]關(guān)欣.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)患者意外拔管因素分析及護(hù)理對(duì)策[J].臨床誤診誤治,2010,23(7):683-684.