TME+自主N保留術治療直腸腫瘤的臨床應用研究

時紀成 呂英賀 閆 艷

（1 公主嶺市中醫院，吉林 公主嶺 136100；2 公主嶺市國文醫院，吉林 公主嶺136100）

直腸腫瘤是常見的惡性腫瘤之一，手術為其主要療法。傳統術后常發生局部復發及性功能和排尿功能障礙，嚴重影響患者的生活質量。十幾年前，有學者將Heald提出的全直腸系膜切除術（TME）引入我國，引起了國內直腸癌外科醫生的重視。TME原則包括：①要在筋膜的臟層與壁層之間進行銳性分離。②不要損傷骶前筋膜，尤其強調不要損傷臟層筋膜的重要性。③直腸系膜的切除平面要低于腫瘤下緣2cm[1]。自主神經保留術即在術中充分游離神經，并加以嚴密保護，避免術中損傷，以便于保留排尿及性功能。我院自2006年2月至2008年9月對34例中低直腸癌患者進行了TME+自主N保留術，收到較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院在2006年2月至2008年9月收治直腸腫瘤患者64例，男性44例，女性20性，年齡34～67歲，平均年齡（56.4±6.7）歲。癌組織學分型：低分化腺癌44例，中分化腺癌12例，高分化腺癌6例，黏液腺癌1例，印戒細胞癌1例。Dukes A期14例，B期9例，C期41例。將其分成兩組，符合TME原則的34例為觀察組行TME+自主N保留術治療，其余30例對照組行傳統術式治療。兩組患者在年齡、性別、病情上無顯著性差異（P＞0.05），所有患者手術前性功能及排尿功能均正常。

1.2 方法

觀察組遵循TME原則對患者進行全麻開腹探查，直視下用電刀或超聲刀沿直腸系膜周圍盆筋膜壁層和臟層之間無血管的界面銳性分離[2]，從腸系膜下動靜脈根部徹底清理其周圍淋巴結及脂肪組織。在腹主動脈分叉下骶骨前方均露出自主神經叢，注意保護腹主動脈前方的自主神經叢及保護盆筋膜壁層與臟層的結締組織間隙神經，向直腸的兩側解剖分離至側韌帶。沿骶前血管和神經淺面，將腹下神經內側由臟層筋膜包繞的腫瘤和直腸周圍的系膜分離到肛提肌平面，將覆蓋著脂肪瘤樣系膜表面的臟層筋膜及直腸前面的Waldeyer筋膜全部切除。在腹膜返折上切開盆腔腹膜，沿系膜銳性切割兩側韌帶，注意保護前列腺后方及精囊的神經層。向上向前牽拉直腸，切斷兩側骶直腸韌帶直達盆底[3]。對照組按傳統方法行直腸癌手術治療。

1.3 評價標準

1.3.1 局部復發率和3年生存率

手術后1年之內每3個月復查一次，1～3年每半年復查一次，以CT和腸鏡結果判定術后有無局部復發及轉移，隨訪患者生存率。

1.3.2 排尿功能評價

彩超監測術后患者殘余尿量及導尿時間，按Saito標準分為3級，0級：拔除尿管后能自行排尿且殘余尿量＜50ml；I級：拔除尿管后能自行排尿但殘余尿量在50～100ml；II級：拔除尿管后殘余尿量＞100ml或仍需導尿管。I級以上判定有排尿功能障礙。

1.3.3 性功能評價

以術前性功能作參照進行術后半年問卷調查。勃起功能分為3級：I級能夠完全勃起，與術前無差別；Ⅱ級能夠部分勃起或與術前比勃起硬度下降：III級是完全無勃起，勃起功能完全喪失。射精功能分為3級：I級為射精功能正常，有射精且射精量正常；II級為射精功能障礙，出現逆行射精；Ⅲ級為完全無射精。以勃起和射精功能Ⅱ、Ⅲ級為標準判定性功能障礙。

1.4 統計學分析

數據采用SPSS13.0統計學軟件處理，P＜0.05為具有顯著性差異。

2 結 果

所有患者術后隨訪時間3年，兩組在復發率、生存率、排尿功能和性功能障礙上，觀察組明顯優于對照組，差異具有顯著性（P＜0.05），兩組術后療效見表1。

表1 兩組術后治療效果比較

3 討 論

直腸腫瘤是常見的惡性腫瘤之一，手術為其最主要的治療方法。直腸癌術后局部復發的非常重要的因素是直腸系膜切除不完全。直腸系膜（Mesorectum）是指由盆筋膜臟層（直腸固有筋膜）所包裹的直腸后脂肪、血管和淋巴組織。研究表明，直腸癌細胞首先侵入的淋巴結群是直腸系膜內淋巴結，直腸癌患者即使無側方、上方、下方淋巴結轉移，直腸系膜內也常隱藏癌細胞。若在直腸系膜內進行手術，則可能引起腫瘤的擴散；若直腸系膜切除不全，則有腫瘤細胞的殘留，成為術后局部復發的隱患[4]。TME完整切除直腸系膜符合現代直腸癌手術治療的觀點。傳統根治手術系膜切除不夠，淋巴結及癌細胞殘留；術中自主神經損傷重，術后常發生性功能障礙和排尿功能障礙等并發癥，嚴重影響患者的生活質量。本研究中應用TME+自主N保留術與傳統手術相比較，局部復發率、3年生存率、排尿功能及性功能恢復具有明顯優勢（P＜0.05）。綜上所述，TME+自主N保留術治療直腸癌，徹底切除了直腸系膜，保留了自主N；減少了局部復發，延長了患者無瘤生存期，保留了排尿及性功能。治療方式由生物模式向生理心理模式轉變，使患者獲得更大的生存獲益，值得臨床推廣。

[1]趙啟軍,王衛.40例中下段直腸癌行直腸全系膜切除術(TME)的臨床觀察[J].現代腫瘤醫學,2011,19(3):521-522.

[2]楊子軍,呂達,李偉忠,等.按TME原則應用雙吻合器技術手術治療中低位直腸癌286例療效觀察[J].中國實用醫藥,2011,6(l8):102-103.

[3]周振旭,鄭曉風,宋華羽,等.腹腔鏡全直腸系膜切除術聯合經肛門內括約肌切除術治療超低位直腸癌[J].中華胃腸外科雜志,2011,14(6):440-442.

[4]梁天偉,盧永剛,莫春連,等.基于TME技術的直腸癌根治術中保留自主神經的臨床體會[J].中國醫藥導報,2011,8(20):90-92.