比較腸內營養和腸外營養支持治療對重癥患者的影響

吳玉賢 蔣海彬 蔡曉禎

（福建醫科大學附屬泉州市第一醫院重癥醫學科，福建 泉州 362000）

隨著現代醫學的發展，腸外營養(Parenteral nutrition，PN)一直受到人們的關注和重視，并成為危重患者生命支持的重要手段。在20世紀80年代，由于免疫學研究的迅速發展，使人們認識到腸黏膜具有一系列的屏障功能，可以阻斷腸腔內的細菌、內毒素發生易位，從而避免機體發生全身炎性反應綜合征（SIRS）、膿毒癥或多器官功能障礙（MODS）。同時，腸道還含有全身60%的淋巴細胞，是個重要的免疫器官。自此以后，營養支持途徑的金標準即改為當腸道有功能且能安全使用時，應選用腸內營養（Enteral nutrition，EN）支持。由于重癥患者常伴有包括胃竇部低動力、胃排空延遲、腸蠕動減慢在內的各種消化道運動功能障礙[1]，不少學者認為EN具有免疫調控、減輕氧化應激、維護胃腸功能和結構、降低炎癥反應、改善患者的生存率等作用，因而，EN支持治療亦成為重癥患者治療上不可缺少的重要治療措施。本研究旨在比較EN和PN療法對重癥患者營養代謝狀況、ICU留室時間、ICU并發癥發生率，評價EN和PN支持治療對重癥患者的影響。

表1 兩組基線資料比較（±s）

表1 兩組基線資料比較（±s）

注：P＞0.05

組別 例數 性別(男/女)年齡(歲)腦血管意外 AECOPD 多發傷 重度顱腦損傷 惡性腫瘤 其他EN組 35 21/14 52.30±8.71 13 8 4 6 3 1 PN組 35 18/17 49.83±7.14 11 12 2 7 2 1

表2 兩組患者營養指標比較（±s）

表2 兩組患者營養指標比較（±s）

注：與PN組比較，△P＜0.05；與入住當天比較， *P＞0.05，●P＜0.05，▲P＞0.05

變量 EN組(n=35例)PN組(n=35例 )入住當天 入住后第8天 入住當天 入住后第8天血清白蛋白（g/L）34.89±0.31 32.88±0.33△ 34.79±0.39 29.70±0.23前白蛋白（g/L）283.01±3.21 296.04±4.23△● 285.58±3.38 276.04±3.14▲血紅蛋白（g/L）126.58±10.18 118.61±11.09△ 125.92±11.47 108.64±10.29體質量指數（kg/m2）21.58±0.61 19.54±0.34△* 22.23±0.43 18.92±0.84

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2010年8月至2011年8月收治于我科的重癥患者為研究對象。入選標準：①符合入住ICU標準的重癥患者；②胃腸道功能適合隨機選擇EN或PN療法且年齡在40～70歲之間者；③平均動脈壓＞70mmHg，心率（HR）＜120次/min，動脈氧分壓（PaO2）＞60mmHg，動脈血氧飽和度（SaO2）＞90%，呼吸頻率＜30次/min，體溫＜38.5℃；④排除近期消化系統疾病。經醫院倫理委員會批準，均簽署知情同意書。

按上述標準共篩選患者70例，其中男39例，女31例，平均年齡（54.13±7.09）歲，按照1∶1的設計隨機分為兩組，其中腸內營養組（EN組）35例，腸外營養組（PN組）35例。

1.2 方法

1.2.1 一般資料采集

記錄每位患者的性別、年齡、收縮壓、舒張壓、心率、呼吸、體溫、疾病種類，PaO2和SaO2，計算平均動脈壓，測定酸堿電解質、腎功能等。

1.2.2 治療方法

兩組皆常規對原發病進行治療，加予EN或PN支持治療。

EN組：通過內鏡途徑給予經鼻空腸置管（復爾凱營養管YZB/蘇0818-2010），予EN乳劑（瑞素，華瑞制藥生產），每500ml含蛋白質19g，脂肪17g，碳水化合物69g，微量元素和礦物質15種，維生素10種。在24h內，以所需全量的1/4開始，每天以1/4遞增至全量，不足部分靜脈營養補充，7d達到完全EN。瑞素用量維持在1000～2000ml/24h，采用營養泵控制滴速（40～100ml/h）持續滴注的方法，保證營養液勻速輸入，營養液的溫度維持在38～40℃，避免冷刺激造成腸蠕動亢進引起痙攣性腹痛或腹瀉發生，如出現腹痛、腹脹與腹瀉，減慢滴速至癥狀緩解。

PN組：選用葡萄糖，脂肪乳劑、維生素、白蛋白、適量給予微量元素。

1.3 營養指標的測定

采用國際標準的儀器和方法測量身高和體質量，計算BMI：體質量（kg）/身高m2，入住當天及入住后第8天采集患者靜脈血測定血清白蛋白、前白蛋白和血紅蛋白。血清白蛋白采用美國Beckman coulter全自動生化儀液態酶法檢測，血清前白蛋白采用美國Bio-Rad高效液相色譜儀高壓液相法測定，血紅蛋白美國Beckman coulter血常規儀檢測。

1.4 臨床觀察指標

記錄ICU留住時間、觀察胃潴留、腹瀉、吸入性肺炎、應激性潰瘍、腸源性感染等并發癥情況。

1.5 統計學分析

應用SPSS13.0統計學軟件，計量資料以均數±標準差表示，檢驗數據正態分布情況，計量資料各組內治療前后比較采用t檢驗，計數資料百分比采用卡方檢驗，等級計數資料采用Wicoxon秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 基線資料

兩組中，EN組男21例，女14例，年齡（52.30±8.71）歲；PN組男18例，女17例；年齡（49.83±7.14）歲。其中EN組中腦血管意外13例，慢性阻塞性肺疾病急性發作（AECOPD）8例，重度顱腦損傷6例，多發傷4例，惡性腫瘤3例，哮喘并發急性呼吸衰竭1例；PN組中腦血管意外11例，AECOPD12例，重度顱腦損傷7例，多發傷2例，惡性腫瘤2例，急性肺栓塞1例。兩組間性別、年齡及疾病種類比較差異均無統計學意義（P＞0.05），兩組的基線資料具有可比性，見表1。

2.2 兩組入住當天及入住后第8天營養指標的變化

兩組入住第8天的血清白蛋白、血紅蛋白及體質量指數皆較入住當天下降（P＜0.05），EN組入住第8天的前白蛋白較入住當天有明顯升高（P＜0.05），PN組入住第8天的前白蛋白與入住當天比較差異無統計學意義。EN組血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白及體質量指數的下降幅度明顯低于PN組（P＜0.05），差異有統計學意義。見表2。

2.3 兩組患者留住ICU時間比較

EN組留住ICU的時間平均為（14.5±3.1）d。PN組留住ICU的時間平均為（17.8±4.1）d，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較見表3。

表3 兩組患者并發癥發生情況比較[n（%）]

3 討 論

營養不僅能供給能量，尚有免疫調控、減輕氧化應激、降低炎性反應、維護胃腸功能和結構、改善患者生存率等作用，近年來，有關指南已把營養支持改為營養支持治療[2,3]，越來越受到重視。通過本研究觀察，兩組患者的血清白蛋白、血紅蛋白及體質量指數均呈下降趨勢，表明重癥患者的機體處在高分解代謝狀態中。經過治療后，EN組比PN組顯然更能有效地控制血清白蛋白、血紅蛋白的下降（P＜0.05），同時還能有效提升前白蛋白（P＜0.05）。而PN雖然也能在一定程度上控制前白蛋白的下降（P＞0.05），但其營養支持明顯劣于EN支持治療。本研究表明了EN支持治療更有利于改善患者蛋白質代謝，抑制蛋白質分解，促進其合成從而改善機體營養狀況。

在進行EN支持治療時，應注意掌握好EN支持治療實施的時機及適應證。首先，患者平均動脈壓應＞70mmHg，HR＜120次/min，不能處于休克狀態，以保證內臟器官有足夠的血流灌注；其次，患者PaO2＞60mmHg，SaO2＞90%，呼吸頻率＜30次/min，組織氧和應滿足氧消耗的最低水平，使得物質代謝能夠在有氧的環境中進行，提高代謝效率；再者，患者體溫應＜38.5℃，強烈的炎性反應加劇機體組織的分解和功能障礙，而此時營養底物的過多補充不但會加重器官代謝的負擔，而且可能通過增加多種炎性介質的產生而惡化炎癥反應。一般來講，重癥患者發病后只要生命體征趨于穩定，同時胃腸道功能恢復、無出血、腹瀉等禁忌癥，即可進行EN支持治療。在施行EN支持治療時，應遵循從少到多、由慢到快和由稀到濃循序漸進的原則，這樣方能使腸道有一個更好的適應過程，避免發生腹瀉等并發癥。同時還應強調EN乳劑輸注過程中并發癥的預防及護理，注意管道位置及其通暢程度，尤其要熟練掌握營養泵等進儀器的使用規范，以確保營養支持治療手段的順利實施。EN支持治療通常是通過內鏡或影像學途徑給予經鼻空腸置管。近來有幾項隨機對照臨床研究的結果提示，患者對經鼻胃管給予EN支持治療與經鼻空腸管的耐受性相近[4,5]。本研究中，合理制定入選標準，通過內鏡途徑給予經鼻空腸置管。

EN支持治療除了能為機體提供充足、全面的營養外，更重要的是增強了腸道黏膜屏障功能，EN更符合代謝生理，從肝腸循環獲取的營養有利于機體特別是肝臟的蛋白質合成與代謝調節，促進腸道功能和形態恢復，有利于防止細菌和毒素易位，明顯減少腸源性感染的發生[6,7]。EN可促進胃腸蠕動及消化道功能的恢復，增加消化道黏膜血運并減少其水腫，達到中和胃酸、維持消化道屏障功能及預防應激性潰瘍的作用。本研究表明EN組腸源性感染及應激性潰瘍的發生率明顯比PN組來得低（P＜0.01），這也降低了患者留住ICU的時間（P＜0.05），減輕了患者的經濟負擔。

綜上所述，腸內營養比腸外營養支持治療能有效地改善重癥患者的營養狀況，降低其留住ICU期間的并發癥發生率，減少ICU留住時間，具備安全、有效、合乎生理特點、操作簡便、易于推廣等優點。在 ICU 危重癥患者救治過程中，根據患者疾病的不同情況，掌握好適應證，及時合理地采用EN支持治療方式，可更加有效地改善重癥患者的營養狀況，促進患者康復。

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