七氟醚復合瑞芬太尼在小兒扁桃體手術中的臨床研究

楊義輝 王 波 馬世穎

（遵義醫學院第三附屬醫院麻醉科，貴州 遵義 563000）

扁桃體切除術是小兒常見的手術之一，雖然手術時間較短，但手術刺激性強，術后要求蘇醒平穩、迅速、徹底，對麻醉醫師的圍麻醉期管理提出了更高的要求。七氟醚與瑞芬太尼均具有起效快 、消除快，連續使用無蓄積，可控性強的特點，現已大量運用于兒童手術的麻醉。本文通過我院68例患兒，觀察比較七氟醚或者丙泊酚聯合瑞芬太尼用于小兒扁桃體切除術時血流動力學變化和麻醉蘇醒情況。

表1 兩組患者血壓、心率變化情況 （n=34，±s）

表1 兩組患者血壓、心率變化情況 （n=34，±s）

□與麻醉前比較，P＜0.05，△與七氟醚組比較，P＜0.05

收縮壓（mmHg）舒張壓（nnHg）心率（次/分）七氟醚 丙泊酚 七氟醚 丙泊酚 七氟醚 丙泊酚麻醉前 106.4±12.5 107.8±12.0 69.8±8.6 70.3±9.5 120.6±12.8 122.3±14.6插管即刻 100.5±6.8 90.3±8.8 65.2±6.4 60.2±7.2 118.5±11.6 90.2±9.7△□插管后5min 108.6±9.6 98.4±10.2 65.6±7.6 63.8±8.2 123.8±13.5 95.1±10.4△□手術開始前 102.4±11.5 100.8±10.7 65.5±7.2 64.7±8.9 116.5±10.8 89.6±13.2△□手術開始后5min 110.4±12.6 103.5±11.8 70.5±9.8 68.6±9.2 122.6±12.5 94.8±10.5△□拔管即刻 112.8±12.8 110.5±11.6 72.4±9.5 71.3±10.3 124.8±13.8 95.6±13.0△□拔管后5min 105.6±9.8 102.8±9.5 66.9±7.6 66.3±8.1 116.5±11.2 92.5±10.8△□

1 資料與方法

1.1 臨床資料

擇期行扁桃體切除術的患兒68例隨機分為兩組，七氟醚組及丙泊酚組，每組34例，ASAⅠ或Ⅱ級，體質量14～45 kg，年齡3～12歲，心肺功能無異常，肝腎功能正常，既往無藥物過敏史及哮喘史。

1.2 麻醉方法

所有患兒于病房開放靜脈通路，術前 30min常規肌內注射阿托品0.01mg/kg。麻醉誘導前常規靜注地塞米松 5mg，以減輕術后咽喉部及聲門組織水腫，七氟醚組誘導時面罩吸入七氟醚，七氟醚濃度從 1%逐漸增加到3%，丙泊酚組誘導時以丙泊酚2mg/kg靜脈推注后以4mg/（kg?min）持續泵入，兩組均靜注順苯磺酸阿曲庫銨0.1mg/kg，肌松，然后緩慢靜注瑞芬太尼 1μg/kg后以0.4gμg/（kg?min）持續泵入鎮痛，面罩加壓給氧 3min后氣管插管，插管后接麻醉機 （Drag，德國）行機械控制通氣，潮氣量為10mL/kg，維持呼氣末二氧化碳分壓30～40mmHg。麻醉維持:瑞芬太尼0.4gμg/（kg?min）靜脈泵注，根據麻醉深淺調整丙泊酚泵注速度及七氟醚吸入濃度，維持循環穩定。手術由同一組醫師完成，手術時間控制在20～30min內完成，術中常規用0.5%利多卡因局部浸潤（＜7mg?kg），術畢常規用阿托品及新斯的明拮抗苯磺酸阿曲庫銨，手術結束時給予0.2μg/kg舒芬太尼及0.1mg/kg的昂丹司瓊止吐。

1.3 監測指標

術中采用太空護儀連續監測患兒無創動脈壓（收縮壓和舒張壓），心率，心電圖，血氧飽和度（SpO2），呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）。并記錄麻醉前，插管即刻，插管后5min，手術開始前，手術開始后5min，氣管導管拔管時及拔管后5min心率及血壓的變化情況。術畢患兒脫氧自主呼吸恢復 （呼吸頻率 ＞ 10次/min，SpO296%～100%，PETCO2＞40mmHg），患兒清醒呼之能睜眼拔出氣管導管。術畢停藥后開始記錄患兒呼吸、 意識恢復的時間及術畢至拔出氣管導管的時間;觀察并記錄術后疼痛及 24h發生惡心、嘔吐的情況。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組麻醉前血壓及心率無明顯差異，兩組在麻醉過程中血流動力學均較平穩。在同一時間點，七氟醚組與丙泊酚組收縮壓、舒張壓比較，無顯著性差異，但丙泊酚組誘導后收縮壓及舒張壓均較麻醉前顯著下降（P＜0.05）；七氟醚組在各個時間點之間心率變化無顯著差異，丙泊酚組在氣管插管即刻、氣管插管后5min、手術開始前、手術開始后5min、氣管插管即刻及氣管拔管后5min的 HR與麻醉前相比明顯減慢 （P＜0.05），與上述時間點的七氟醚組比較，心率顯著減慢（P＜0.05），見表1。

2.2 停止麻醉藥后，七氟醚組在患兒自主呼吸恢復時間、意識恢復時間、氣管導管拔出時間均較丙泊酚組顯著縮短（P＜0.05），見表2。術后兩組患兒無1例躁動哭鬧 ，均能合作，未訴明顯疼痛，術后24h未見明顯惡心嘔吐。

表2 兩組患兒蘇醒情況（n=34，±s）

表2 兩組患兒蘇醒情況（n=34，±s）

△與七氟醚組比較，P＜0.05

七氟醚 丙泊酚自主呼吸恢復時間（min）3.8±1.6 6.9±2.3△意識恢復時間（min）5.9±2.5 10.2±3.5△氣管拔管時間（min）6.8±3.2 11.2±3.6△

3 討 論

慢性性扁桃體炎是兒童常見病、多發病，小兒扁桃體切除術在耳鼻喉科手術中占很大比例，氣管插管全身麻醉是小兒扁桃體切除最安全的選擇，但如何選擇合適的麻醉藥，保證小兒圍麻醉期呼吸循環的穩定，以及確保患兒安全、舒適地蘇醒是臨床麻醉一直關注的問題。

七氟醚是目前較新的一種吸入性麻醉藥，具有芳香氣味，不增加呼吸道分泌物，易被患兒接受進行吸入麻醉誘導，避免了丙泊酚誘導時的注射痛，其血氣分配系數為0.63，腦的分配系數為1.7，與其他吸入麻醉藥相比，其麻醉誘導、蘇醒作用更為迅速，其誘導過程、蘇醒期亦十分平穩，麻醉深度容易調節，是目前較為理想的小兒吸入麻醉藥物[1]。瑞芬太尼為新型的一種阿片受體激動藥，通過組織和血液中非特異性酯酶在肝外持續水解消除，其起效迅速，作用時間短，消除快，不受持續輸注時間的影響，停藥后血漿濃度消除半衰期3～5min，不受肝腎功能影響，可安全用于小兒麻醉[2]。丙泊酚也是一種快速短效的靜脈全麻藥，具有麻醉效能強，起效快，持續時間短，蘇醒迅速而平穩，不良反應少的特點，但有較強的循環抑制作用，兩者聯合麻醉可產生疊加效應。七氟醚與瑞芬太尼聯合應用于小兒手術具有較大的優勢，可降低七氟醚術后躁動[3]，與異丙酚聯合應用瑞芬太尼相比，具有更快更安全、舒適的蘇醒過程[4]。本研究發現，與丙泊酚相比，七氟醚與瑞芬太尼聯合應用于小兒扁桃體切除術中盡管其兩組之間血壓比較無顯著差異，但對心率的抑制顯著輕于丙泊酚組；其術后自主呼吸時間，意識恢復時間及氣管拔管均較丙泊酚組短，可能與手術結束前應用舒芬太尼術后鎮痛，術后七氟醚從呼吸道排出完全，而丙泊酚在小兒機體內還有殘余作用，與舒芬太尼的鎮靜作用相疊加后導致上述麻醉蘇醒相對延遲有關。術后無惡心嘔吐與手術結束前應用止吐藥昂丹司瓊有關，避免小兒扁桃體術后嘔吐導致的誤吸及降低了術后創面再出血的風險。

綜上所述：瑞芬太尼聯合七氟醚麻醉在小兒扁桃體切除術中圍麻醉期血流動力學平穩，術后自主呼吸、意識恢復迅速、 完善，患兒及家屬滿意度高，避免了丙泊酚誘導時的注射痛及術中循環抑制，可能成為小兒扁桃體切除術麻醉較好的選擇。

[1]孫杰,王忠云,丁正年.七氟醚麻醉誘導在患兒全身麻醉中的應用[J].臨床麻醉學雜志,2008,24 (6):468-470.

[2]Berkenbosch JW,Graff GR,Stark JM,et al.Use of a remifentanil p ropofol mixture for pediatric flexible fiberop ticbronchoscopy sedation [J].Paediatr Anaesth,2004,14 (4): 941-946.

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