改進剖宮產(chǎn)手術操作對預防盆腔粘連的效果

魏 征

（重慶市西郊醫(yī)院產(chǎn)科，重慶 400050）

近年來，剖宮產(chǎn)率一直在我國高居不下，且為了追求美觀，越來越多的患者選擇腹壁橫切口剖宮產(chǎn)術。對首次剖宮產(chǎn)采用腹壁橫切口的產(chǎn)婦行再次盆腔手術時發(fā)現(xiàn)，腹直肌前鞘、腹肌、后鞘及腹膜常粘連，解剖層次不清，分離困難且易損傷膀胱，增加手術難度，延長手術時間，術中出血量明顯增多，增加患者痛苦。既要滿足患者生理需要又要滿足患者心理需求，則要求產(chǎn)科醫(yī)師不斷改進剖宮產(chǎn)手術方式，減少腹壁各層組織結構粘連、盆腔粘連，從而降低二次盆腔手術的風險，減輕患者痛苦。通過回顧性分析我院2006年-2011年間在我院行腹壁橫切口剖宮產(chǎn)術的患者，再次在我院行二次盆腔手術的臨床資料，對比兩種手術操作對腹壁各層組織結構粘連、盆腔粘連的情況，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察對象為2005年至2011年間在我院行腹壁橫切口剖宮產(chǎn)術，并再次在我院行二次盆腔手術的患者，其中再次剖宮產(chǎn)手術126例，開腹宮外孕手術4例。2007年時我院將pfannenstiel切口式剖宮產(chǎn)手術方法做了相應改進，故根據(jù)手術方式的不同將患者分為一下兩組：A組：首次剖宮產(chǎn)時間為2007到2010年的患者，共65例；B組：首次剖宮產(chǎn)時間為2005年到2007年的患者，共141例，隨即抽取65例作為對照組。A組產(chǎn)婦平均年齡為（30±4）歲，評價孕周為（38±3）周，平均孕次為3.8次，平均產(chǎn)次為2次，第一次剖宮產(chǎn)到第二盆腔手術時間間隔為1～4年，平均2.1年；B組產(chǎn)婦平均年齡為（29±4）歲，評價孕周為（38±3）周，平均孕次為3.5次，平均產(chǎn)次為2次，第一次剖宮產(chǎn)到第二盆腔手術時間間隔為2-6年，平均2.2年。2組產(chǎn)婦在孕期、孕產(chǎn)次、年齡、身高、體質(zhì)量、手術指征、麻醉方法的選擇經(jīng)統(tǒng)計學處理均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

改良后的pfannenstiel切口式剖宮產(chǎn)手術的主要步驟：①取pfannensties皺線上0.5～0.8cm （恥骨聯(lián)合上兩橫指）手術切口。②切開皮膚，于切口中央切開脂肪層2～3cm達筋膜層。③術者與助手向相反方向同時用力鈍性撕開脂肪層，分開筋膜，鈍性分離腹直肌。④手指沿上下方向撕一小口后與助手向兩側撕開腹膜。⑤暴露子宮下段，不向下推膀胱，根據(jù)先露高低部位選擇子宮切口，一般在膀胱腹膜反折上下1cm內(nèi)。⑥破膜、取出胎兒及胎盤、胎膜。⑦以1號可吸收縫合線縫合子宮切口——第一層連續(xù)縫合，第二層連續(xù)褥式內(nèi)翻縫合。⑧2-0可吸收縫合線連續(xù)縫合腹膜，腹直肌對合不用線縫合，可吸收線連續(xù)縫合腹直肌前鞘，脂肪層兩側和中間絲線各縫1針，或者不縫合，連續(xù)皮內(nèi)縫合皮膚或外縫三大針，觀察5～7d后出院。對照組手術方法采用傳統(tǒng)pfannenstiel切口式剖宮產(chǎn)手術，主要差異點為對脂肪層、前鞘層均用銳性分離，壁層腹膜用絲線連續(xù)縫合，腹直肌用絲線對合1～2針，腹直肌前鞘予絲線間斷縫合，約10針左右，皮膚皮內(nèi)縫合的患者脂肪層間斷縫合6～8針不等。

1.3 觀察指標

采用回顧性分析方式，根據(jù)A、B兩組患者第二次盆腔手術時術中發(fā)現(xiàn)的粘連及切口愈合情況做相應記錄，并進行了對比，包括腹壁粘連情況（腹直肌與前鞘，腹直肌與腹膜），腹腔內(nèi)粘連情況（腹膜與大網(wǎng)膜、膀胱腹膜反折）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用卡方檢驗，P＜0.01為有顯著性差異。

2 結 果

2.1 兩組患者的切口愈合均較好，A組為98%，B組為96.9%，均愈合較好。

2.2 各層組織及盆腔粘連對比情況見表1，觀察組A組患者粘連的發(fā)生率明顯低于對照組B組患者，對兩組數(shù)據(jù)進行比較，其差異具有統(tǒng)計學意義，P＜0.01。

表1 各層組織及盆腔粘連對比情況

3 討 論

粘連既可以繼發(fā)于牽拉等所致的機械性損傷、縫合所致的局部缺血、電灼或燈具照射引起的熱損傷；也可繼發(fā)于感染、異物、過敏反應及組織的脫水干燥等[1]。理論上，通過減小腹膜的損傷面、減少異物存在、減少創(chuàng)面的炎癥反應、抑制凝血級聯(lián)反應、促進纖維蛋白的溶解、在損傷組織表面之間建立屏障等都是降低粘連的方法[2]。撇開各項預防腹腔粘連的藥物不談，這里只單純討論手術方式對組織發(fā)生粘連的影響。

在剖宮產(chǎn)手術過程中鈍性撕開脂肪層、前鞘層及腹膜是為了盡量減少組織損傷，動作應輕柔，避免暴力處理組織；積極止血，及時去除積血。在縫合時采取各種積極措施預防異物反應和感染發(fā)生，將絲線改為無反應的縫合材料，在不影響切口愈合的前提下盡量減少縫合針數(shù)。以前有研究表明腹直肌不對合，腹膜臟層與腹膜壁層不縫合，造成筋膜與腹腔相通是造成腹壁與腹腔粘連發(fā)生的重要原因[3]。我院目前改良的剖宮產(chǎn)手術操作也強調(diào)腹膜縫合的必要，但更加重要的是不對腹直肌進行縫線對合。因為關閉腹膜可更好地恢復解剖結構，避免腹壁各層組織與血液過多接觸，并可減少感染和傷口裂開風險。但對合縫合腹直肌可能增加組織缺氧和縫合材料的炎性反應，增加粘連的發(fā)生。而唯一1例切開愈合不良病歷，感染到達腹直肌層，并未并發(fā)盆腔感染，且經(jīng)換藥處理后預后良好。

盆腔粘連是發(fā)生宮外孕、不孕不育、慢性盆腔痛的重要原因之一，婦科手術后粘連的防治范圍有待拓寬。雖然現(xiàn)在生物物理屏障廣泛用于術后粘連的預防，由于我國國情，并不能滿足每一個患者需求。所以從根本上，手術醫(yī)生應在手術操作上精益求精，為患者的遠期預后考慮，我院對剖宮產(chǎn)手術的改良經(jīng)過臨床觀察實踐，對術后粘連的預防有一定作用，值得推廣應用。

[1]Practice committee of the American society for Reproductive Medicine;society of Reproductive surgeons.Pathogeons,pathogenesis' Consequential,and control peritoneal adhesions in gynecologct surgery[J].Fertil steril,2007,88(1):21-26.

[2]蘭義兵.婦科手術后粘連發(fā)生機制及防治研究進展[J].國際婦產(chǎn)科學雜志,20l0,37(3):179-182.

[3]郝長宏,郭兆香,趙春榮,等.不同剖宮產(chǎn)術式盆腹腔及腹壁粘連情況的對比分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2005,40(11):775-776.