婦科腹腔鏡手術中轉開腹相關因素

王燕杰 張 寧

（1 山東省淄博市臨淄區人民醫院婦科，山東 淄博255400；2 山東中醫藥大學，山東 濟南 250011）

1807年，德國人Philip Bozzini開創了人類窺視人體內臟的“獵奇之舉”，萌發了醫學先驅者微創醫學的意識。1880年，也是一名德國人Nitze發明了膀胱鏡，開始了外科內鏡技術的應用；1938年，美國人Anderson將此技術應用于輸卵管絕育術，開始了腹腔鏡在婦科的應用。1979年，另一名美國人Jordan M.Philips將腹腔鏡技術引入中國。隨著腹腔鏡技術的提高，腹腔鏡技術在婦科領域的應用也越來越廣泛，但仍有一定比率的腹腔鏡手術因手術困難而中轉開腹。探索腹腔鏡手術中轉開腹的各因素有助于保證患者的人身安全，增加婦科醫師的防患意識，提高醫師的腹腔鏡操作水平，減少手術并發癥的發生[1-26]。本研究回顧性分析了國內外1981年至2009年的婦科腹腔鏡手術報道共175619例，對其中中轉開腹相關因素進行了分析，現報道如下。

本文共復習了2001年至2009年國內報道的腹腔鏡手術共31779例，其中，手術中轉開腹560例，術中中轉開腹率為0.57%～8.75%，平均1.76%。復習國外七個腹腔鏡中心及荷蘭、法國、芬蘭三國1981年至2009年報道腹腔鏡總手術數143840例，手術中轉開腹474例[7-10]，中轉開腹率為0.05%～0.89%，平均0.33%，明顯低于國內報道，見表1。

表1 國內外腹腔鏡手術中轉開腹率

國內報道腹腔鏡手術中轉開腹的因素以盆腔粘連最多，為260例，占所有中轉開腹的46.43%；其他因素依次為子宮體大、肌瘤部位特殊68例（12.14%）；術中出現并發癥68例（12.14%）；術中出血難以止血61例（10.89%）；惡性腫瘤58例（10.36%）；其他特殊情況45例（8.04%），見圖1。

圖1 腹腔鏡手術中轉開腹的因素

國外報道術中并發癥發生率，在荷蘭為0.57%[8]、法國為0.46%[9]、芬蘭為0.36%[10]。其中小型手術并發癥最少，僅有0.05%，在一些復雜性手術中并發癥則升高至0.89%。我國的術中并發癥平均為0.22%，略低于國外報道，這是否與國內術中操作困難而即刻轉為開腹手術，從而減少了術中并發癥的發生率，或者也與統計的差別有關都值得商榷。據來自美國婦科腹腔鏡醫師協會（AAGL）及擁有豐富經驗婦科醫師的大型醫療機構綜合報道，婦科腹腔鏡主要并發癥有小腸損傷（占0.11%～0.26%）、膀胱損傷（占0.02%～0.17%），輸尿管損傷（占0.01%～0.14%），血管損傷（占0.04～%0.25%）[1-6]。七個腹腔鏡中心報道57例中轉開腹病例，40例因膀胱損傷、17例因術中出血[7]。

國內自引進腹腔鏡技術近半個世紀以來，手術適應證幾經調整和修改，手術范圍不斷擴大，相應手術中轉開腹比例也逐年增多。如協和醫院朱蘭、朗景和等報道他們五年腹腔鏡中轉開腹比例逐年升高，從腹腔鏡手術開展第一年的零中轉開腹率到第五年的1.16%，平均為0.57%[26]，可以看出近年由于腹腔鏡手術指征的擴大，中轉開腹的比例也在逐漸升高；從另一個角度提示腹腔鏡技術在婦科領域的應用也越來越廣泛。既值得大力推崇又要深思熟慮，嚴把手術人員的技術質量和手術適應證。

縱觀全面病例，可顯示國內腹腔鏡手術中轉開腹的比例（1.76%）明顯高于國外報道（0.33%）。分析其原因：①國外的統計都是源于其專業的腹腔鏡中心的綜合報告，而國內的統計多是分散的各個醫院的報道分析，考慮國內的統計上有誤差；②國外開展腹腔鏡的歷史已有百年的歷史，而我國開展腹腔鏡的歷史僅有二十年的時間，其中大多數醫院開展腹腔鏡手術多在十年左右，因此我們的基礎差，水平良莠不齊；③國內各醫院隨腹腔鏡手術開展的增加，迫切需要拓寬手術的范圍，腹腔鏡手術適應證不斷調整和擴大，以適應醫院經濟和技術提高的要求，追高好遠，以至于腹腔鏡手術并發癥和手術中轉開腹率逐年升高。

腹腔鏡手術是一項專業性技術性很強的醫療技術。由于受到儀器本身的限制，這項技術存在著局限性和危險性，腹腔鏡手術中轉開腹也并非是整個手術的失敗。它可能是對原因不明的疾病進行明確診斷，進而實施開腹手術治療的一個步驟。適時把握中轉開腹手術的時機至關重要，適時及時的中轉開腹有利于減少并發癥的發生，也并不對病人造成額外或更大的損害，不應該刻意追求較低的腹腔鏡手術中轉開腹率！有分析良性疾病因操作困難、失血多、止血困難、視野暴露不清或術中可疑惡性腫瘤時及時中轉腹腔鏡手術改為開腹手術，體現了手術者的勇敢和果斷，是對自己能力的充分估計及對患者高度的責任心，而非腹腔鏡手術的失敗。及時果斷的中轉開腹手術，其手術時間、并發癥和出血量與正常開腹手術無明顯差異。而在出現手術并發癥后再行開腹手術的手術時間、出血量、術后病率、并發癥的發生、住院時間和病人費用都顯著增加。

如何減少腹腔鏡手術中轉開腹和并發癥的發生是腹腔鏡手術成功的關鍵。①手術者永遠是手術成功的最關鍵因素。一個有著豐富的開腹手術和經陰道手術經驗，又經過嚴格的腹腔鏡手術培訓，由易到難，由少到多的手術病例積累的手術醫師是腹腔鏡手術成功的最重要保障。②先進的儀器設施是保證腹腔鏡手術正常進行的基礎。腹腔鏡手術不同于一般的開腹手術，對儀器的要求最為嚴格、精細，甚至有時是近乎苛刻的，有時一個器械的微小不適可能造成手術的失敗。本統計病例中單純因儀器因素中轉開腹的有4例。③一個合格的協作組也是腹腔鏡手術的重要因素。訓練有素的助手、及時有效的麻醉、和諧周到的手術護士都為腹腔鏡手術的成功起著重要的作用。④手術前詳細的查體、檢查，評估病人狀況和手術難度是減少腹腔鏡手術中轉開腹的前提。而避免并發癥的最好方法就是從預防做起，全面的術前評估、合并癥的會診和篩選適當的患者，都將有助于減少腹腔鏡手術中的損傷和法律糾紛[8-10]。⑤腹腔鏡手術時第一步的手術探查評估至關重要，它決定著腹腔鏡手術是否能繼續進行下去。如腹腔鏡下操作困難，應當機立斷、盡早中轉開腹，不應牽強附會、猶豫不決，以減少手術并發癥的發生。

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