心電圖在肺栓塞和心肌梗死早期鑒別診斷中的應用

任浩進 陳 凱 朱 亮

（1 湖北省武漢市普仁醫院心內科，湖北 武漢 430084；2 武漢大學人民醫院，湖北 武漢 430060；3武漢同濟醫院，湖北 武漢 430022）

由于缺乏診斷意識以及容易誤診為心肌梗死（myocardial infarction，MI），肺栓塞（pulmonary embolism，PE）的病死率一直居高不下，因此提高早期診斷率是關鍵。本文通過比較PE與MI早期心電圖的特點，并按心電圖評分表計算積分，試圖說明心電圖這一普及、方便、經濟的手段，在PE早期診斷和與MI鑒別診斷中的重要意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

入選病例為2006年10月至2010年10月入住我院，確診為肺栓塞的患者80例，男52例，女28例；確診為心肌梗死的患者150例，男97例，女53例。

1.2 心電圖

記錄患者發病72h內標準12導聯的特征表現，包括竇性心動過速，電軸右偏，順鐘向轉位，右束支傳導阻滯，肺型P波，S1Q3T3，胸前導聯T波倒置，ST段壓低及抬高，S1 S2S3，V1S波粗頓等；按肺栓塞的心電圖21分積分系統為每位患者進行評分。

1.3 統計學處理

采用SPSS 17.0軟件處理分析數據，計量資料用均數±標準差表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用百分比表示，兩組間比較采用卡方檢驗；均以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料比較

兩組性別構成、年齡均無統計學差異（P＞0.05），見表1。

2.2 心電圖

①PE組心電圖正常的人數比MI組多：18/80 VS 12/150，P＜0.01，差異有顯著性，見表1；②PE組出現竇性心動過速的比例與MI組相當，分別為49例（61.25%）、87例（58.00%），P＞0.05；電軸右偏的人數在PE組為43例（53.75%），較MI組的29例（19.33%）高，P＜0.01；出現順鐘向轉位的比例也是PE組較高，為25例（31.25%），MI組為20例（13.33%），P＜0.01；出現右支傳導阻滯的比例，PE組為28例（35.00%），MI組為31例（20.67%），P＞0.05；肺型P波的出現比例在PE組為34例（42.50%），MI組為26例（17.33%），P＜0.01；PE組與MI組出現S1Q3T3的比例為41例（51.25%）：7例（4.67% ），P＜0.01；PE組與MI組出現胸前導聯T波倒置的比例為45（56.25%）：89（59.33%），P＞0.05；出現ST段壓低及抬高的比例MI組較PE組高，119（79.33%）：51（63.75%），P=0.01；PE組與MI組出現S1S2S3 的比例無差異，31（38.75%）：59（39.33%），P＞0.05；PE組出現V1導聯S波粗頓或挫折的比例較MI組高，32（40.00%）：23（15.33%），P＜0.01，見表2。③按心電圖積分系統，PE組與MI組平均得分為（7±4.9）分：（2.1±1.8）分，P＜0.01，見表1。

表1 肺栓塞組與心肌梗死組性別、年齡的比較

表2 肺栓塞組與心肌梗死組的心電圖比較

3 討 論

肺動脈血栓栓塞癥（肺栓塞）是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征。我國尚無權威的肺栓塞流行病學研究，美國的資料顯示肺栓塞在住院患者中的比例為0.4%[1]，每年至少有60萬人發病，其中15萬為急性肺栓塞，血壓正常并無右心功能不全者的病死率為2%，并發休克的患者病死率升為30%，而有基礎心臟病者的病死率則高達65%[2]。可見肺栓塞是一種高發病率、高病死率的臨床急癥。雖然近些年來臨床醫生的肺栓塞診斷意識有所加強，臨床經驗不斷積累，但是由于肺栓塞的臨床癥狀不典型，以及極容易誤診為心肌梗死，所以其漏診率、誤診率仍居高不下，使患者承受著嚴重的臨床后果。解決這一棘手問題的關鍵在于早發現、早診斷、早治療。

心電圖作為一種普及、方便、經濟的檢查，在臨床早已得到廣泛應用。肺栓塞患者常常有心電圖的改變，根據心電圖改變的特征以及積分，常可提示肺栓塞的存在，再行進一步診斷性檢查，可避免漏診與誤診[3]。本研究旨在通過比較肺栓塞與心肌梗死在心電圖表現上的差異，來說明心電圖在肺栓塞診斷與鑒別診斷中的重要意義。

本研究顯示，電軸右偏、順鐘向轉位、右束支傳導阻滯、肺型P波、S1Q3T3和V1S波粗頓等改變，肺栓塞組較心肌梗死組多，差異有顯著性；而在竇性心動過速和S1S2S3兩種表現上，兩組無差別；心肌梗死組患者ST段壓低及抬高比例較肺栓塞組高，差異有顯著性；按心電圖積分系統，同樣是肺栓塞組較高。肺栓塞患者出現上述心電圖變化的原因是：栓子堵塞肺動脈及其分支，機械性梗阻造成肺毛細血管壓力升高，加上隨后出現缺氧和縮血管物質的大量釋放，如ADP、組胺、5-羥色胺等，進一步使肺動脈壓升高，繼而右心負荷上升，張力急劇增加，同時由于右心后負荷過高，造成排血量減少，嚴重者由于左心回心血量的下降，其排血量也將減少，共同引起心臟血供嚴重下降[4]。因為心肌梗死正是由于心肌血供嚴重不足導致的，所以在心電圖改變和臨床表現上，肺栓塞和心肌梗死存在交叉之處，都會出現呼吸困難、胸痛、ST段得改變，給兩者的早期鑒別診斷帶來了重大困難[5]。然而仔細分析肺栓塞的發病機制與心電圖表現，就可發現肺栓塞主要以右心表現為主[6]，例如：電軸右偏、順鐘向轉位、右束支傳導阻滯、肺型P波、右束支傳導阻滯等。雖然心肌梗死也可出現上述表現，但是更多的是出現心肌缺血損傷的表現，例如：ST段壓低及抬高，T波倒置等。

心電圖是臨床上十分容易獲得的第一手資料，常可給肺栓塞的診斷與鑒別診斷提供蛛絲馬跡，然后及時進行相關的診斷性檢查，如D-二聚體、多排CT、肺血管造影等，為治療贏得時間，避免發生災難性后果[7]。

[1]Stein PD,Beemath A,Olson RE.Trends in the incidence of pulmonary embolism and deep venous thrombosis in hospitalized patients[J].Am J Cardiol,2005,95(12):1525-1526.

[2]White RH.The epidemiology of venous thromboembolism[J].Circulation,2003,107(23 Suppl 1):I4-I8.

[3]程顯聲.提高心電圖在肺栓塞診斷中的作用[J].臨床心電學雜志,2003,12(2):65.

[4]Torbicki A,Perrier A,Konstantinides S,et al.Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism:the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology(ESC)[J].Eur Heart J,2008,29(18):2276-2315.

[5]Lin JF,Li YC,Yang PL.A case of massive pulmonary embolism with ST elevation in leads V1-4[J].Circ J,2009,73(6):1157-1159.

[6]Kucher N,Walpoth N,Wustmann K,et al.QR in V1-an ECG sign associated with right ventricular strain and adverse clinical outcome in pulmonary embolism[J].Eur Heart J,2003,24(12):1113-1119.

[7]熊長明,程顯聲.急性肺栓塞的早期識別和治療[J].中華全科醫師雜志,2003,2(2):80-82.