老年患者腹腔鏡膽囊切除術與開腹膽囊切除術的效果觀察與分析

余 兵

（湖南省益陽市泉交河鎮衛生院外科，湖南 益陽 413043）

隨著微創外科技術的發展.腹腔鏡膽囊切除術（1aparoscopic Cholecystectomy，LC）已日益成熟，在我院已廣泛開展。與傳統開腹膽囊切除術（Open Cholecystectomy，OC）相比較，不但能取得相同的治療效果，而且具有創傷小、安全性高、康復快、住院時間短、切口美觀、術后并發癥少等優點，使其在術后的臨床觀察和護理上明顯優于開腹手術[1]。我院于2005年1月～2010年12月對81例70歲以上老年膽囊炎患者分別實施腹腔鏡膽囊切除術和傳統開腹膽囊切除術，現對2組臨床資料對比分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2005年1月～2010年12月我院因單純膽囊結石、充滿型膽囊結石、膽囊息肉樣病變、急性膽囊炎、萎縮性膽囊炎、急性化膿性膽囊炎等良性膽囊疾病需行膽囊切除的患者81例，隨機分為腹腔鏡組（n=41）與開腹手術組（n=40）兩組。兩組患者的一般資料比較詳見表1。術前伴隨疾病，合并心臟病15例，高血壓病18例，肺部疾病伴肺功能障礙10例，糖尿病17例，兩組患者所患疾病在病情穩定后才進行手術。兩組患者在性別、年齡、體質量、病情、疾病類型及術前身體狀況等方面比較差異均無顯著性 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 術前準備

手術前對老年人患者伴隨的各種疾病均應進行積極的圍術期處理。合并高血壓的患者，術前血壓宜控制在160/95 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）左右，并穩定之；合并糖尿病的患者，術前應將血糖控制在7～10 mmol/L的范圍內；伴隨冠心病或心功能不全者的患者，必須經過內科治療后，復查心電圖顯示正常。伴隨有慢性阻塞性肺部疾病的患者，術前必須經過訓練咳嗽、咳痰并進行霧化等一系列的治療，到感染控制以后才能進行手術。如果手術前呼吸道炎癥未能得到徹底治愈，原則上應延期進行手術。

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

病程（月）腹腔鏡組 41 25/16 75.3±4.858.1±10.2 4/37 11.7±10.5開腹手術組 40 24/16 74.6±4.957.6±9.2 7/33 11.5±9.8 t或χ2 - 0.036 0.912 0.824 1.132 0.281 P - ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 n 男/女 年齡（歲）體質量（kg）急診/擇期

1.3 手術方法

兩組病例均采用氣管內插管全麻的方法。腹腔鏡組采用：①采用標準四孔法進行腹腔鏡膽囊切除術，即臍部選擇A孔，劍突下選擇B孔，右側肋緣下選擇C孔和D孔，這樣的選擇將有利于更清晰的暴露術野，縮短手術的時間；②為了減少CO2氣腹對心肺功能造成的不利影響，常規下把腹壓控制在10mmHg左右，頭高腳低100～150范圍，左側傾斜l00；③常規解剖膽囊三角，需要謹慎處理膽囊管和血管，絕大多數的患者都能夠順行切除膽囊，但有時需要順逆結合才能切除膽囊；④如果手術中有膽汁污染或考慮手術后有可能遇到安全隱患時需放置腹腔引流管。開腹手術組為右肋緣下切口進腹，順行膽囊切除。手術過程中對相應的生命體征、心電圖、血氧飽和度、呼氣末CO2分壓等均應進行嚴密的監測。

表2 腹腔鏡（LC）組與開腹（OC）組圍術期指標的比較（±s）

表2 腹腔鏡（LC）組與開腹（OC）組圍術期指標的比較（±s）

組別 n 手術時間(min)術后肛門排氣時間(h)輸液時間(d)術后疼痛 (n)臥床時間(h)術后應用抗生素時間(d)住院時間(d)腹腔鏡組 41 75.1±42.3 17.5±2.5 3.4±0.5 10 10.5±0.4 3.0±0.5 3.5±0.7開腹手術組 40 111.2±14.7 36.4±6.3 6.7±1.2 30 25.3±6.2 5.5±0.9 6.3±1.0 t或χ2 - -3.218 -17.83 -21.758 20.75 -12.815 -15.56 -14.68 P - ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

l.4 觀察指標

根據兩種術式的不同特點，分別對兩組患者進行相應的護理措施，并觀察兩組患者的手術時間、術后肛門排氣時間、輸液時間、臥床時間、術后應用抗生素時間、術后住院時間及術后疼痛情況的發生等指標。

1.5 統計學處理

應用SPSS16.0軟件包進行統計分析，數據用均數±標準差（±s）和率（%）表示，P＜0.05為差異有統計學意義。根據資料性質不同分別采用兩樣本均數比較的t檢驗或χ2檢驗。

2 結 果

2.1 兩組圍術期指標的比較

腹腔鏡組在手術時間、術后肛門排氣時間、輸液時間、臥床時間、術后應用抗生素時間及術后住院時間比開腹手術組均縮短（P＜0.01），而術后疼痛發生的例數又少（P＜0.01），表明手術采用腹腔鏡技術，總體效果好于開腹手術組。見表2。

2.2 兩組患者術后并發癥比較

腹腔鏡組有3例術后發生并發癥，其術后并發癥發生率為7.32%；開腹手術組有6例術后發生并發癥，其術后并發癥發生率為15%，兩組相比較差異有顯著性（χ2=52.848，P＜0.01），詳見表3。

表3 兩組患者術后并發癥比較[n，（%）]

3 討 論

隨著經濟的發展和生活水平的提高，人口平均期望壽命的延長，我國已進入老年人口型國家，同時老年患者的人數和比例也在逐年增加。有報道表明，80歲以上老年患者膽結石患病率可高達38%～53%[2]，與此同時有癥狀的膽囊結石患者也會隨著增加。另有文獻[3]顯示，老年人膽囊疾病伴隨的其他疾病相應地增多，其中以心血管方面的疾病和糖尿病較多，因而存在一定的手術風險，另外由于老年人膽囊疾病患者大多具有病程時間長、反復發作致使膽囊萎縮或粘連嚴重、膽囊內結石大且多、易癌變的特點，也增加了手術切除的難度。而采用腹腔鏡手術大大降低了老年人手術風險。傳統的開腹膽囊切除術相對于腹腔鏡膽囊切除術來說創傷大、恢復慢，術后需臥床多日，長期臥床對老年患者而言更易引發心腦血管方面的疾病、肺部感染、尿路感染、腸粘連以及下肢靜脈栓塞等并發癥。而由于腹腔鏡膽囊切除術創傷小、對老年患者機體干擾打擊小、術后切口疼痛輕微、胃腸功能恢復早，術后的早期起床活動避免了由于長期臥床不起引起的心、肺、腦、腸粘連和周圍血管并發癥的發生，因而腹腔鏡膽囊切除術對老年患者尤其是高齡老年患者更安全，也具有更大的優越性[4]。但同時由于老年患者大多有各種合并癥的存在，不可避免地會對手術及術后的恢復產生一定的影響，因此加強圍術期處理就顯得尤其重要，也是手術成敗的關鍵。因此筆者認為，術者在術前應充分了解到老年人各系統的基本情況、作好充分術前準備，嚴格掌握手術的適用證，只有這樣才能確保手術的安全。

從本組資料比較結果來看：腹腔鏡組在手術時間、術后肛門排氣時間、輸液時間、臥床時間、術后應用抗生素時間及術后住院時間比開腹手術組均縮短（P＜0.01），而術后疼痛發生的例數又少（P＜0.01）；腹腔鏡組有3例術后發生并發癥，其術后并發癥發生率為7.32%；開腹手術組有6例術后發生并發癥，其術后并發癥發生率為15%，兩組相比較差異有顯著性。表明手術采用腹腔鏡技術，總體效果優于開腹手術組。術后下床活動時間是與腹部手術后恢復最為密切的一項指標，被視為“恢復里程碑”[5]。由于腹腔鏡手術切口小，對機體干擾少，疼痛明顯減輕，使早期下床活動成為可能，并進而促進腸蠕動的恢復，促進血液循環，防止靜脈血栓，對縮短手術恢復期以及住院天數有重要作用；而老年膽囊炎患者術后的并發癥少則患者術后恢復快，相應地也縮短了住院時間，同時也減輕了患者的經濟負擔。因此，對于老年膽囊炎患者，在手術方式的選擇上，腹腔鏡膽囊切除術比開腹膽囊切除術具有較大的優勢[7]。

腹腔鏡膽囊切除術需要注意的問題：①腹腔鏡進入腹腔以后，手術醫生應熟悉并了解膽囊與周圍組織有無粘連及致密程度等方面的情況。②急性炎癥期間老年患者的膽囊張力較大，膽囊壁的厚度增加，充血水腫相當明顯。我們認為可以先用電凝鉤在膽囊體部戳孔減壓，但應注意避免腹腔污染，以防引起感染，然后將嵌頓在膽囊頸部的結石引入膽囊內，以便于操作。③正確判斷并解剖膽囊三角。判斷好膽總管、肝總管、膽囊管，并正確處理好“三管”的關系[8]。請切忌不要盲目鉗夾和過分牽拉，否則容易導致膽總管損傷以及術野出血。④在手術中醫生如果發現有副肝管、右肝動脈分支應當予以保留，切勿損傷，以免造成不必要的麻煩。⑤在手術中醫生還應注意迷走膽管存在的可能性。⑥采用高頻電刀順行加逆行分離切割膽囊的手術方法。⑦除了機械造成的肝外膽管損傷外，熱力灼傷也不應被忽弱，故分離與電灼應當盡可能地靠近在膽囊的一側。由于膽囊三角致密粘連，解剖起來相當困難，很容易造成損傷周圍的正常組織結構[5]，因此對于這一類的患者不應強行解剖膽囊三角，而只能中轉開腹并盡量避免因手術而引起并發癥的產生。

重視圍術期常見合并癥的處理是老年患者安全施行腹腔鏡膽囊切除術的前提和保障。應當詳細詢問病史，全面體檢，正確評估各臟器的功能及其對麻醉、氣腹和手術的耐受性。對有合并癥的患者應行相應的檢查和處理。合并高血壓的患者，術前血壓宜控制在160/95 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，并穩定之；合并糖尿病的患者，術前應將血糖控制在7～10 mmol/L的范圍內；對慢性阻塞性肺病患者術前測定肺功能，最大通氣量需在60% 以上，術前給予抗感染、祛痰、止咳、解痙等治療，保持呼吸道通暢，病情穩定后再行腹腔鏡膽囊切除術；伴隨冠心病或心功能不全者的患者，必須經過內科治療后，復查心電圖顯示正常。合并竇性心動過緩的患者，術前需安置臨時起搏器，麻醉及術中觀察心率情況，在起搏器工作時停用電凝鉤和電凝棒，以免影響心臟起搏功能，心率＜60次/min時起搏器工作，暫停手術，心率穩定在80次/min左右時，起搏器暫停工作，進行手術 。術后第1天如患者無心功能異常，即可拔除起搏器。如應用超聲刀操作，可不停用起搏器。

老年患者術后24 h應當嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸，有時還應對血氧飽和度進行監測，撐控好輸液量和速度。對于合并有心血管疾病的患者輸液量應控制在1 500mL左右，同時輸液速度要適宜，并撐控好鈉鹽的攝入量。手術后患者一旦出現黃疸、腹脹、絞痛及發熱等癥狀，并且其癥狀不見減輕，同時血壓下降，脈搏增快者，醫生應考慮是否發生了并發癥（如膽道損傷，膽漏，出血，腸道損傷等）。必要時行B超、CT、腹腔穿刺等檢查。待診斷明確后及時進行手術處置。腹腔引流管的作用在于引流和觀察，同時起到治療作用。腹腔鏡膽囊切除術后放置腹腔引流管便于及早發現術后膽囊動脈出血、膽管損傷等并發癥，也便于預防膈下膿腫形成。有報道[9]以下情況應放置引流管：膽囊急性炎癥期、有膽汁污染腹腔者、取結石時有結石墜入腹腔者、術后創面有少量滲血者、膽囊管鈦夾部滿意者及合并高血壓或糖尿病者。本組資料腹腔鏡組腹腔引流2例，開腹手術組腹腔引流10例，均未發生腹腔積液、膈下膿腫，于術后48h內拔除引流管。

總之，老年患者膽囊切除術應遵循個體化原則，注意其自身特點，加強并存疾病圍術期處理，掌握手術適應證，把握手術時機，術后加強監測，預防和及時處理并發癥，老年患者仍然可以安全地行腹腔鏡膽囊切除術。

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