游離股前外側皮瓣靜脈危象的防治對策

江 峰 陳 強

（安徽醫科大學附屬安慶醫院，安徽 安慶246003）

創傷導致各種皮膚及軟組織缺損在臨床上十分常見，運用股前外側皮瓣進行創面修復是主要手段之一，但術后靜脈危象是皮瓣移植失敗的主要原因，從2009年8月至2011年10月移植股前外側皮瓣20例，單純吻合伴行靜脈近端的10例中有3例出現靜脈危象，另10例術中增加吻合伴行靜脈的遠心端或股外側淺靜脈，增加了第二套靜脈回流系統均未出現靜脈危象，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共20例，男15例，女5例;年齡最大73歲，最小10歲，平均40歲。致傷原因：車禍碾挫傷致軟組織缺損14例，貼骨瘢痕1例，機器碾壓傷5例。受傷部位:手背部皮膚缺損5例、足踝部8例、小腿部6例、頭皮缺損1例。皮瓣最大面積為26 cm×12 cm，最小面積為8 cm×5 cm，平均為18cm×9 cm。隨機分二組，每組10例，一組單純吻合旋股外側動脈降支伴行靜脈近端，另一組術中增加吻合伴行靜脈的遠心端或股外側淺靜脈。

1.2 手術方法

術前對受區血管作充分估計，皮瓣解剖時保留好股外側淺靜脈，無股外側淺靜脈的保護好伴行靜脈的完整性，解剖時帶部分肌袖及遠離靜脈主干解剖，受區選擇無高壓反流靜脈與皮瓣伴行靜脈的近心端、遠心端均吻合，有股外側淺靜脈的皮瓣首選股外側淺靜脈和伴行靜脈的近心端增加靜脈回流途徑，術后嚴密監測，出現靜脈危象的探查時解除出現危象的因素，修剪伴行靜脈的遠心端或股外側淺靜脈進行吻合，增加靜脈回流途徑。

2 結 果

單純吻合伴行靜脈近端的一組出現靜脈危象3例，皮瓣經探查后均成活，1例系皮瓣切取過大，伴行靜脈回流不充分致血液淤積引起靜脈危象，予探查后增加吻合伴行靜脈的遠心端皮瓣成活，1例系動脈小分支漏血血腫壓迫影響靜脈回流，探查清除血腫，結扎分支后皮瓣成活，另1例系典型病例，考慮系受區靜脈受損，小腿中上段創傷嚴重，皮瓣僅有一條伴行靜脈，血管吻合質量差造成的，予探查清除血栓后重新吻合，同時將伴行靜脈的遠心端和大隱靜脈吻合，皮瓣成活。另一組10例術中對供受區血管充分評估，增加吻合股外側淺靜脈或伴行靜脈遠心端增加靜脈回流途徑，無1例危象發生，皮瓣均一期愈合。

3 典型病例

患者男性，54歲，因車禍致右小腿右足大片皮膚缺損，右內踝及足內側部分骨質外露，小腿區予郵票植皮修復，足內側內踝區予股前外側皮瓣修復，術中旋股外側動脈降支僅有一條伴行靜脈近心端和脛后動脈伴行靜脈吻合，術后16小時出現靜脈危象，予探查后增加吻合皮瓣伴行靜脈的遠心端，術后皮瓣成活良好及關節功能滿意（圖1～6）。

4 討 論

4.1 皮瓣出現靜脈危象的原因

游離皮瓣出現壞死或不良存活多因血管危象引起，其中主要以靜脈危象多見，分析其原因主要與下面因素有關：①皮瓣設計不合理，設計過小縫合時存在張力，或蒂部血管受到卡壓；②受區血管條件差，或沒有可供吻合的靜脈，受區創面過大位于不同平面，移植的皮瓣需折疊；③血管吻合技術差，血管端端吻合后有張力，或靜脈過長迂曲成角；④沒有良好的血管床，血管位于裸露的骨質或關節處；⑤動脈或神經的壓迫；⑥受區靜脈的高壓反流；⑦創面止血不徹底或動脈小分支未予結扎漏血，或血管吻合口漏血；⑧皮瓣靜脈回流不夠，大皮瓣未予吻合第二套靜脈系統未增加靜脈回流途徑；⑨血管本身存在病變；⑩清創不徹底，周圍炎癥的侵蝕。

4.2 預防靜脈危象的措施

4.2.1 一般常規措施

圖1 術前創面

圖2 皮瓣的設計

圖3 血管吻合前

圖4 術后出現靜脈危象

圖5 皮瓣探查增加靜脈回流后

圖6 皮瓣成活后

創面清創要徹底，對受區血管進行正確評估，血管條件不佳時可進行血管橋接或運用交腿皮瓣借用對側血管回流；皮瓣設計要合理，不在同一平面的創面，移植后不可折疊，可設計成分葉皮瓣或多個皮瓣串聯，過小不能縫合的皮瓣遠端要進行曠置，皮瓣成活后再修薄皮瓣邊緣封閉遠端創面；切取皮瓣時以銳性操作為主，不可破壞皮瓣組織中的微循環，保護好動脈的伴行靜脈，帶部分肌袖，遠離靜脈主干解剖，大腿外側有淺靜脈的盡可能攜帶股外側淺靜脈；術中確切止血，結扎小分支，切取的血管蒂長度適中，選用受區無高壓反流的靜脈，高質量的血管吻合技術，吻合后的血管張力要適中，皮瓣下放置引流條保持引流通暢，術后嚴密監測。

4.2.2 大面積跨區皮瓣預防靜脈危象的關鍵是術中盡可能多的吻合靜脈

旋股外側動脈降支多數有2條伴行靜脈（94.3%），所有肌皮動脈穿支都有伴行的靜脈，多數為1條，皮瓣區淺層還有股外側淺靜脈干，它們在皮瓣區內有許多交通支，這些豐富的交通支在任何節段都存在而且無瓣膜，此外降支動脈的兩條伴行靜脈之間，全長也有3～4處存在交通支，降支靜脈在接受肌皮穿支靜脈注入處及其以下段，也未見明顯的瓣膜[1-3]，所以吻合降支靜脈的遠心端，或股外側淺靜脈均可增加靜脈回流途徑，對于僅有一條伴行靜脈的病例或大腿外側無淺靜脈的增加吻合靜脈的遠心端尤為重要。股前外側皮瓣也常逆行用來修復膝關節周圍創面或小腿近端創面，對于逆行血供皮瓣的靜脈回流，主要是“迷宮式”回流及“瓣膜失效”回流兩種理論等，而且逆行血供的游離皮瓣靜脈吻合口應遠離靜脈瓣，靜脈瓣兩端均有液體充盈是瓣膜失效的必要條件之一[4]，基于以上原理逆行吻合伴行靜脈可以增加靜脈血液的回流，一般小面積股前外側游離皮瓣單純吻合二根伴行靜脈血液回流足夠，對于大面積或跨區的游離皮瓣，常需要增加靜脈回流途徑，術中盡可能多的吻合靜脈，切取皮瓣時需保留好股外側淺靜脈，沒有淺靜脈的常需逆行吻合伴行靜脈增加血液回流途徑。

4.3 出現靜脈危象的處理方法

術后要對皮瓣進行嚴密的監測，進行綜合判斷，根據臨床癥狀靜脈危象可分為四期[5]，一般發現多處于二期或三期，如果處理不及時將影響皮瓣成活。出現靜脈危象要分析可能造成危象的一切因素，8h內發生危象者多數是因動脈分支漏血形成血腫造成靜脈受壓，8～48小時內多數為血管栓塞引起，48h后發生主要原因為血管痙攣和炎癥的刺激，準確分析出靜脈危象原因作出正確處理，一般予解除敷料壓迫，拆除部分縫線，加強引流，運用擴管解痙溶栓的藥物，同時作好手術探查準備，如果觀察一小時無明顯好轉或有加重趨勢，應立即手術探查，不可盲目等待，否則將錯失處理血管栓塞的最佳時機，皮瓣靜脈危象搶救的關鍵在于及時有效地排出皮瓣內的淤血，建立有效的血液循環，盡量減少血液淤積引起的組織損害。探查中要解除引起危象的因素，剪去栓塞的血管，取栓，肝素鹽水沖洗，取健康正常靜脈進行橋接吻合，或無張力狀態下直接吻合，對于伴行靜脈的遠心端大多在皮瓣切取時已經結扎，探查時需修剪至正常管腔，觀察靜脈出血速度，增加吻合伴行靜脈的遠心端或股外側淺靜脈增加靜脈回流途徑，血運重建后在手術臺上觀察1h正常后返回病房，在探查中高質量吻合一條即使極細的靜脈，其血液回流的速度也會明顯超過放血外流途徑，盡可能多的吻合靜脈常能有效的排出皮瓣內的淤血，避免放血引起的一系列并發癥，這樣做增加了手術的難度，但最終結果是增加了手術的安全性。

股前外側皮瓣在臨床應用中將越來越廣泛，術前慎重選擇患者，術中精細操作，增加吻合伴行靜脈的遠心端或股外側淺靜脈，術后仔細觀察和及時正確地處理危象是提高皮瓣移植成功率的關鍵。

[1]候春林,顧玉東.皮瓣外科學[M].上海:上海科學技術出版社,2006:598-605.

[2]梁善榮,黎忠文.游離股前外側皮瓣修復肢體軟組織缺損15例[J].中華顯微外科雜志,1999,22(2):107-108.

[3]錢金岳,徐達傳,汪鴻文.再論股前外側皮瓣[J].中國臨床解剖學雜志,1999,17(3):280-281.

[4]馬濤,徐永清,丁晶,等.吻合口與靜脈瓣距離對逆行血供游離皮瓣成活的影響[J].中華顯微外科雜志,2005,28(2):161-162.

[5]楊志明.修復重建外科學[M].北京:人民衛生出版社,2000:37-39.