剖宮產子宮瘢痕妊娠清宮術中應用Foley水囊壓迫止血效果觀察

梅劼，張瀟瀟，郭曉霞

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院婦產科，四川成都610072)

剖宮產子宮瘢痕妊娠清宮術中應用Foley水囊壓迫止血效果觀察

梅劼，張瀟瀟，郭曉霞

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院婦產科，四川成都610072)

目的探討剖宮產瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)治療中Foley水囊的臨床止血效果。方法對本院2009年7月至2011年12月19例(觀察組)及2005年1月至2009年6月21例(對照組)CSP患者的處理方式和并發癥進行回顧性分析。結果觀察組術后止血顯效時間明顯短于對照組，術后24小時出血量明顯少于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05);對照組有5例發生宮腔內積血，2例發生術后感染，觀察組未發生術后并發癥，差異有統計學意義(P＞0.05)。結論Foley水囊應用于CSP清宮術中能快速有效地控制大出血，是一種對瘢痕妊娠安全、有效的止血法。

剖宮產瘢痕妊娠;Foley水囊;異位妊娠

剖宮產后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指胚胎著床于既往子宮切口瘢痕處，是剖宮產的嚴重遠期并發癥之一，為異位妊娠最罕見的一種。此病早期診斷困難，初診誤診率高，處理不當有引起子宮破裂和無法控制的陰道大出血的風險，可危及患者生命，給年輕患者帶來終生遺憾［1］。近年來隨著剖宮產率的逐步上升，此病的發生呈逐年增加，文獻報道發生率達到l/2216～l/1800，占所有異位妊娠的6.1%，已超過宮頸妊娠的發生率(l/1800)［2］。目前臨床無統一治療方案，常用的治療方法有藥物保守治療、介入治療、宮腹腔鏡聯合清宮術、病灶切除術等，但有些方法起效慢，有的需要較昂貴的設備，基層醫院或緊急情況下無法使用。我院在清宮術中和術后運用Foley水囊壓迫止血［3］，控制或預防術后出血，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2005年1月至2009年6月21例CSP患者(對照組)，年齡23～45歲［(32+6)歲］，剖宮產距本次妊娠時間8月至15年，其中1例在外院行人工流產術中大出血，1例藥流不全而轉入我院。2009年7月至2011年12月19例CSP患者(觀察組)，年齡26～44歲［(33+5)歲］，剖宮產距本次妊娠時間11月至13年，本組2例在外院行人工流產術中出血轉入我院。兩組患者停經時間均在70天以內，對照組18例有陰道不規則流血史，觀察組17例有陰道不規則流血史。40例患者均經血絨毛膜促性腺激素(HCG)測定、陰道超聲檢查(TVS)、彩色多普勒(CDFI)確診。診斷標準［4］:①宮內無妊娠囊;②宮頸管內無妊娠囊;③妊娠囊生長在子宮下段前壁;④妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層有缺陷。兩組年齡、性別、病情等各方面情況比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法①觀察組:氨甲喋呤(MTX)20 mg im qd 5天，當HCG下降至5000 IU/L以下，彩色超聲檢查團塊周邊的血流少甚至無血流時即可行清宮術［5］，術畢用止血和縮宮藥物治療同時行子宮下段Foley水囊壓迫法止血:取18-22 Foley雙腔導尿管，將球囊置入宮腔內，在B超引導下向球囊內注入滅菌生理鹽水，B超下見宮腔明顯分離，推注時手感有阻力為止，19例因子宮腔大小不同推注的液體量也不同(20～60 ml生理鹽水)。Foley水囊的另一端連結尿袋，收集宮腔出血并計量。術后24小時可取出Foley水囊，取出Foley水囊后宮腔無明顯活動出血即成功。本組2例在外院行人工流產術中出血轉入我院患者，先用Foley水囊和藥物縮宮止血后再行上述治療。②對照組:清宮術前處理同觀察組，清宮術后未使用Foley水囊壓迫病灶部位，僅用止血和縮宮藥物治療。觀察兩組術中出血量、術后止血顯效時間、術后24小時出血量、宮腔內積血和血腫的發生率、術后感染率、子宮切除和病灶切除率。

1.3 統計學方法研究數據使用SPSS 17.0統計軟件分析，計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用卡方檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組出血量、止血顯效時間及術后并發癥的比較見表1。觀察組術后止血顯效時間和24小時出血量均少于對照組，差異有統計學意義(P＜0.01)。兩組宮腔內積血及血腫發生率、術后感染率差異無統計學意義(P＞0.05)。觀察組3例清宮術中出血量多(2例400 ml，1例500 ml)，停止清宮，用Foley水囊壓迫同時藥物縮宮止血治療，止血后用米非司酮75 mg口服qd 3～5天，當HCG值進一步下降，彩色超聲檢查團塊周邊無血流后再次清宮，再次Foley水囊壓迫后保留子宮成功。對照組2例術中出血多，術畢使用縮宮止血仍無效，1例術中、術后共出血800 ml，另1例950 ml，分別行子宮瘢痕部位鍥形切除、子宮切除術。

表1 兩組出血量、止血顯效時間及術后并發癥的比較

3 討論

3.1 CSP的病因和早期診斷CSP是異位妊娠中最為罕見的一種，CSP發生的具體病因目前尚不清楚，有國外學者認為［6］，該病主要是因為子宮肌層存在著微小的破損通道，導致胚囊進入通道并生長發育，而這種微小的破損通道可以是任何的子宮手術創傷造成，包括剖宮產、刮宮、肌瘤剝出、宮腔鏡手術甚至徒手剝離胎盤等。多次妊娠、刮宮損傷則進一步加重了這種趨勢［7］。由此推斷，宮腔操作史可能是CSP的一個重要危險因素。而對于剖宮產次數、剖宮產年限與CSP之間是否存在高危因素的關系，目前的意見尚不統一。

CSP的早期診斷至關重要，總結其臨床特點，患者均有子宮下段剖宮產史，大多數患者有妊娠早期無痛性陰道流血史，可表現為不規則流血或突發性大量流血;在清宮術中易發生大量出血，嚴重時可導致患者暈厥，這與子宮峽部肌層薄弱，收縮力差有關［8］。本病的診斷主要依靠超聲影像學檢查，陰道超聲檢查是診斷CSP的主要方法，它不僅可以發現子宮切口處的妊娠囊，還能觀察該處子宮肌層的厚度［9］，但彩色超聲分辨率更高，且可以觀察其周邊的血流，故我院更多地采用彩色超聲進行確診。近年來，國外也有學者報道應用宮腔鏡及腹腔鏡診斷宮頸妊娠［10］，但我們認為這兩項檢查均為有創檢查并且比較耗時，臨床上可以應用于疑難病例的確診，不應作為常規診斷方法。對于CSP患者，血HCG檢查也可提供一些診斷線索。CSP一旦明確診斷，應立即終止妊娠，由于子宮切口妊娠發病率低，至今對該病的處理尚缺乏統一標準［8］。

3.2 CSP的治療CSP的治療包括手術治療和保守治療，保守治療愈來愈受到臨床婦產科醫師的關注及重視。保守治療以殺死胚胎組織、減少出血、保留子宮、保存生育能力為目的。近幾年來，開展了藥物保守、宮腹腔鏡聯合清宮術、介入等治療。單純藥物治療目前以MTX為主，可抑制滋養細胞增生，使絨毛變性壞死致胚胎死亡，從而便于妊娠物清除，減少術中出血，成功率可達80%，此法雖效果確切、經濟、簡單，但血HCG值下降緩慢，約需4～16周［8］，尤其是術后出血多，不易止血，導致術后積血、血腫發生率及感染率增加，本資料中有5例宮腔內積血、血腫，2例術后感染發生，因術中、術后出血多分別行一例子宮瘢痕部位鍥形切除，一例子宮切除術，雖然與觀察組比較差異無統計學意義，我們認為與樣本量少有關。腹腔鏡手術也有其不足，一般適用于早期CSP、陰道流血少、血HCG值較低者，需經驗豐富的醫師，且受醫院條件限制。介入治療雖見效快、止血效果好，住院時間較短，但費用昂貴，患者術后疼痛嚴重，對操作者技術要求高，對基層醫院不適合。

CSP在清宮術時出血，主要來自妊娠囊著床的瘢痕處的血管，一般采用藥物縮宮和止血處理。如止血效果不佳，需要采取子宮切除的根治性措施。子宮放置Foley水囊，無疑是根治性治療前的一種有效止血方法。Foley球囊注液后囊內壓力超過子宮血管壓力，利用擴張球囊的機械壓力迫使子宮壁血管閉鎖，首先實現了物理止血。同時止血、凝血藥物的使用，促進了化學止血，局部血栓形成，加上縮宮藥物的使用，出血很快停止。Foley水囊可用在小于孕10周內經過藥物保守治療后的CSP患者、CSP被誤診后常規清宮時發生大出血的患者及未行任何治療的CSP自然流產大出血患者［11］。

3.3 Foley水囊治療CSP我院采用藥物保守治療聯合Foley水囊這一簡便方法治療CSP，在超聲引導下行清宮術并放置Foley水囊，緊急情況下起到迅速止血的目的，以免延誤時間而合并嚴重并發癥，錯失保留子宮機會。建議在B超監測下行清宮術，因剖宮產瘢痕妊娠著床處子宮肌壁薄，易引起肌壁損傷，甚至子宮穿孔，術中先吸刮瘢痕部位外的宮內組織，再吸刮瘢痕部位的組織，只要超聲提示孕囊及絨毛組織已全部吸出，可立即放置Foley水囊，Foley水囊最好放置在瘢痕部位處，由于Foley水囊的可塑性強，可基本形成子宮腔的形態，壓力均勻，放置Foley水囊不易脫落，不易形成宮內積血、血腫。超聲提示下放置Foley水囊定位準確，注水量可剛好達到止血的程度，Foley水囊的另一開口引流宮腔積血，精確測量出血量。Foley水囊留置時間為24小時，24小時后一次性取出。取出Foley水囊動作應輕柔緩慢，避免過快取出導管導致子宮壁血栓脫落，引起子宮再次出血。本組僅1例水囊取出出血量多再次放置Foley水囊24小時，取出后未再出血，3例術中出血多，停止刮宮，立即Foley水囊壓迫止血，并予米非司酮75 mg口服3～5天后再次清宮。19例無宮腔感染，無因宮壁受壓缺血壞死，未出現因大出血或感染而切除子宮的嚴重后果，說明Foley水囊在CSP清宮術時運用是安全的。

Foley水囊壓迫止血法在各級醫院尤其適用于基層鄉鎮醫院緊急出血患者，該方法取材容易，置入簡便、迅速，效果肯定，適合于CSP術前、術中、術后的出血，術后不需特殊護理，無并發癥發生，可減少患者的轉送率，同時可預防產后出血性休克的發生，為下一步治療爭取時間和機會。但若出現難以控制的大出血，仍應積極行開腹手術，行病灶切除術甚至必要時切除子宮。

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The hemostatic effect of Foleybladders in the treatment of caesarean section scar pregnancy

MEI Jie，ZHANG Xiao-xiao，GUO Xiao-xia(Department of Obstetrics and Gynecology，Sichuan Provincial Hospital，Sichuan Academy of Medical Science＆Sichuan Provincial People's Hospital，Chengdu 610072，China)

ObjectiveTo observe the clinical hemostatic effects of Foleybladders in the treatment of cesarean section scar pregnancy.MethodsA retrospective case-control study was carried out.The approaches and complications of cesarean section scar pregnancy were compared between experimental group(19 cases)and control group(21 cases).The patients were admitted to our hospital during the period from July 2009 to December 2011 and from January 2005 to June 2009，respectively.ResultsThe postoperative hemostasis effective time was significant shorter in experimental group than that in control group.The amount of bleeding after 24 hours of the operation in experimental group was also significantly less than that in control group.Intrauterine hematoma，infection and hysterectomy did not occur after operation in the experimental group.ConclusionsFoleybladders oppression during the curettage of cesarean scar pregnancy can quickly and efficiently control bleeding.It is a safe and effective hemostatic method in the treatment of cesarean scar pregnancy.

Cesarean scar pregnancy;Foleybladders;Ectopic pregnancy

R719.8;R714.22

A

1672-6170(2012)05-0142-03

2012-04-13;

2012-05-04)