老年人用藥風險分析

李 倩，馮端浩，李國棟，劉 蔚，趙冠人(解放軍第309醫院藥劑科，北京 100091)

我國是世界上老年人口最多的國家，截至2005年底我國≥65歲老年人口達10 055萬人，占全國總人口的7.7%，占世界老年人口的1/5，占亞洲老年人口的1/2［1］。我國已開始進入老齡化社會，老年人由于機體衰老出現了各種健康方面的問題，需要進行藥物治療，然而老年人用藥的安全性則往往被忽略。由于年齡的增長，機體對于藥物的吸收、生物轉化和排泄能力都在下降，對藥物處置能力及藥物的反應性相應降低，加之老年人常患多種疾病，如肝、腎、心功能不全及高血壓病、高脂血癥、糖尿病等，病情復雜，用藥比例逐年上升。

由于多種疾病的存在使藥物的體內過程復雜化，而多種疾病的并存往往需要同時使用多種藥物治療，由此產生的藥物相互作用將影響老年人藥物治療效果，增加不良反應發生的可能性;而且大多數不良事件與劑量相關，目前的藥品說明書很少專門標注老年人的使用劑量，一般老年人也就按照成人的劑量用藥，老年人肝腎功能以及各器官對藥物的敏感程度和青年人相比都有所不同，若不進行劑量調整，將發生嚴重的不良反應。藥品不良反應所帶來的用藥風險性也隨之增加，易引起爭議和糾紛。因此，本文對我院門診老年人的處方用藥及說明書中關于老年人用藥標注情況進行統計分析，為臨床醫師提供用藥參考，避免不必要的糾紛。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用我院藥劑科自行開發的“處方評價系統”，提取我院HIS系統2009年10月1日—2010年9月30日門診處方的用藥信息，包括藥品處方總數、藥品種數等。抽取我院門診老年人所用藥物，參照藥品說明書，根據藥品說明書中老年人的用法、用量及用藥注意事項進行統計分析。

1.2 處方評價系統的建立

1.2.1 數據庫的建立:基于我院處方的電子化，在院局域網上以Microsoft SQL Server 2005建立藥品信息數據庫，為保證程序的最大兼容性和可擴展性，數據的計算、分析、統計等程序使用Microsoft Visual Csharp編寫。

1.2.2 評價指標的選定:參照衛生部《處方管理辦法》及世界衛生組織/合理用藥國際網絡(WHO/INRUD)的合理用藥指標(selected drug use indicators，SDUI)［2］，自行設計處方評價系統，內容包括:X:參與評價處方數(每次就診過程中，醫師為患者開具藥品中如有注射劑、口服藥、外用藥和毒、麻、精神藥品等不同種類藥品或用藥品種超過5種時，將開具不止1張處方，此種情況所開具處方仍按1張處方計);A:用藥品種總數(每張處方用藥品種數的總和);B:平均每張處方用藥品種數=A/X;C:使用抗菌藥的處方數;D:抗菌藥物使用率=C/X;E:使用注射劑的處方數;F:注射劑使用率=E/X;G:使用中成藥的處方數;H:中成藥使用率=G/X;I:使用中藥注射劑的處方數;J:中藥注射劑使用率=I/X。

1.3 方法

利用自行編制的處方評價系統與HIS系統相關聯，把HIS系統中儲存的電子處方進行提取并分析;利用我院自行編制的藥學信息智能提示系統，提取并核實老年人所用藥品的信息。

2 結果

2.1 一般情況

2009年10月1日—2010年9月30日在我院門診就診的患者共170 251例，處方總數共計531 179張，將就診的患者劃分為4個年齡段，其中≥65歲的老年人為14 934例，處方數為96 712張，占處方總數的18.21%，老年人平均每張處方用藥3.03種，見表1。

表1 患者年齡段處方用藥分布Tab1 Distribution of use of prescription drugs in different age group

2.2 我院老年人處方用藥品種數

我院老年人用藥品種數平均為3.03種，用藥品種數為1種的處方最多，為28 844張，占總數的29.86%;使用5種藥品的處方9 159張，占總數的9.48%;使用6～10藥品的處方10 947張，占總數的11.33%;使用10種以上藥品的處方741張，占總數的0.77%，見表2。

2.3 相關藥品說明書標注情況

將門診老年人所用藥品按照說明書的標注情況進行分類，分為提及老年人用量、提及老年人用藥注意事項、對老年人使用表達不明確、無老年人用藥，結果見表3。

表2 我院門診老年人用藥品種數統計Tab2 Number of varieties of drugs used for aged outpatients in our hospital

2.4 排序前10位的藥物

依據《新編藥物學 》(第16版)、《新編臨床用藥參考》，將我院老年人所用藥品分成17類，選取老年人常用前10位藥物，對各類藥品處方數、藥品種數按照說明書的標注情況進行分類，結果見表4。

表3 我院門診老年人所用藥品說明書有關老年人用藥標注情況Tab3 Labeling of drug use for aged people in package inserts of drugs used for aged outpatients in our hospital

表4 排序前10位藥物使用情況Tab4 Use of top 10 drugs

3 討論

由表1可見，≥65歲老年人處方數占門診處方數的18.21%，平均每張處方藥品數為3.03，平均每張處方用藥的種數遠高于其他年齡段，與王育琴等［3］調查北京地區的2.26種、曾穎等［4］調查廣東地區的2.65種、謝守霞等［5］調查深圳地區的2.44種相比，用藥品種數明顯增高。隨著用藥品種數的增加，藥物間的相互作用將增加，易導致不良反應的發生。

我院門診老年人注射劑的使用率為15.80%。國內已有的調查研究中注射液使用率有13.20%［2］和10.58%［4］，另有報道稱孟加拉國注射液使用率為0.20%，瑞士門診患者幾乎不使用注射液［6］。與國內調查相比，我院門診老年人注射劑的使用率偏高，注射液的使用使機體處于開放狀態，容易導致患者的局部組織損傷，增加其感染的機會，藥品不良反應的發生也會增多，尤其是一些老年人本身免疫力低下，易誘發各種感染，給老年人的用藥帶來嚴重的安全隱患。

我院門診老年人抗菌藥物使用率為14.90%，比國內已有調查的29.67%抗菌藥物使用率［6］相比有所降低，而歐美發達國家門診抗菌藥物的使用率為10.0%［6］，我院與發達國家相比還有一定的差距，仍需進一步規范使用。國家藥品不良反應監測中心病例報告數據庫統計顯示，抗感染藥不良事件報告比例接近總體報告的50%［7］，為降低老年人藥品不良反應的發生率，應盡量避免抗菌藥物的使用。

我院門診老年人中成藥的使用率達48.24%，中藥注射劑的使用率為3.78%。人們通常認為中成藥具有應用安全、療效確切、質量穩定、使用方便的特點，常忽略其毒副作用的發生。中成藥的作用機制多靶點、多途徑，組方成分多，難以完全解析其作用機理，尤其對于一些老年患者更缺乏臨床試驗的驗證，其應用存在不可預料的風險。隨著中成藥在臨床的廣泛應用，其相關不良反應的報道也日益增多。在中成藥各劑型中，以中藥注射劑出現ADR的發生率最高，有報道中藥注射劑致ADR在中成藥致ADR中占75.00%［8］。對于老年人這一特殊人群，中成藥的安全問題應引起醫藥工作者的極大關注。

我院老年人使用2種以上藥品的處方數將近50%。隨著用藥品種數的增多，患者醫療費用增多、藥物間相互作用增加，可導致藥品不良反應發生率升高，用藥安全性降低。據統計，老年人藥品不良反應的發生率與用藥品種數成正相關，≥65歲老年患者的藥品不良反應發生率為15%～18%。聯用5種藥物的不良反應發生率為4.2%;聯用6～10種者為7.4%;聯用11～15種者為24.2%;聯用15～20種者為40%;聯用21種以上者為45%［9］。老年人的生理功能和代償適應能力都逐漸衰退，對藥物的代謝和排泄機能降低，因此對藥物的耐受性也較差，再加上過多的合并用藥會顯著增加潛在藥物相互作用和實際不良反應的發生率。

表3統計了我院門診老年人所用藥品說明書中有關老年人用藥標注情況，部分說明書中關于老年人群用藥項存在缺失，對老年人用藥標注不明確，將給老年人帶來無法預知的不良反應。老年人用藥標注率(包括用法、用量及注意事項)為48.09%，而提及老年人用法、用量的只占27.48%。藥品說明書中對于老年人用藥項有標注內容但表達不明確的占21.19%，包括“尚無可靠參考資料”、“權衡利弊”、“不宜使用”、“尚不明確”、“使用劑量不明確，遵醫囑用藥”等，在此處這些標注內容看似齊全，卻給患者帶來理解困難，用法、用量仍不易把握。而在老年人使用的這些藥品中，用法、用量和注意事項處都未提及老年人用藥的達30.71%，遠超過標注有老年人用法、用量的說明書數量。藥品說明書的不明確給老年人的用藥帶來嚴重的安全隱患。

我院中成藥的使用率達48.24%，從表3也可以看出對老年人用藥標注不明確的藥品主要是中成藥，在351種中成藥中，對老年人用藥標注不明確及無老年人用藥標注的達331種。中成藥有效成分眾多、成分復雜、用藥劑量大、療程長，容易發生不良反應，嚴格控制劑量是保證中成藥不良反應發生的基本要求。查閱說明書的時候可以看到中成藥說明書過于簡單，與藥物安全使用密切相關的信息均注明“尚不明確”或“尚無可靠參考資料”。藥品說明書的不明確給臨床醫師合理使用中成藥增加了難度，建議醫師選用中成藥時應權衡利弊，慎重選用。

表4列出了應用較多的前10位藥物的使用情況，老年人最常使用的藥物分別為循環系統用藥、神經系統用藥、解熱鎮痛抗炎藥、血液系統用藥及抗病原微生物藥等，基本反映了老年門診患者用藥特點。老年人使用前10位藥物共計606種藥品，而說明書中明確老年人用法、用量的有203種，提及老年人用藥注意事項的有165種，其余藥品對老年人的安全性還未確定，卻在我院門診大量使用，極易引起不良反應發生。

循環系統用藥的處方用量居首位，遠高于其他類藥物，表明循環系統疾病仍是威脅老年人身體健康的主要疾病。老年人由于生理、生化及病理變化的特點，常合并患有多種循環系統疾病，主要有高血壓、急慢性心力衰竭、冠心病、糖尿病、心絞痛、高脂血癥及腦血管栓塞等［10］，所以循環系統用藥在老年人中廣泛應用。在老年人常用的94種循環系統藥品說明書中，對老年人用藥表達不明確及無任何有關老年人用藥信息的達28種，構成比為29.79%，這28種藥品在我院門診大量使用，但其安全性還不明確，一旦發生嚴重不良反應，將給患者的生命帶來嚴重后果。

4 對策

4.1 優化給藥方案，避免不良反應

由于老年人常患有多種疾病，往往需要同時服用多種藥物進行治療。特別是那些至少用5種藥的老年人，易導致不良反應的發生，但這些事件是可以預測并預防的。聯合用藥時，應認真分析各成分之間有無配伍禁忌，在保證治療的前提下，盡量減少多種藥物配伍，降低安全隱患，提高選用藥品的準確性與合理性。在臨床用藥過程中，為使老年人用藥能更安全、有效，不僅要考慮藥品及藥品間的作用和不良反應，還要考慮藥品與機體狀況的關系，綜合考慮藥理學知識和老年人的生理變化，仔細閱讀藥品說明書，嚴格按照說明書的規定用藥，選擇對老年人用法及用量明確、與其他藥品間相互作用較少的藥品。由于老年人疾病的特殊性和用藥的復雜性，定期進行肝腎功能、心電圖及其他檢查，對于有效濃度與中毒濃度差距較小的藥物，尤其合并用藥較多時，還應監測血藥濃度，并根據血藥濃度適當調整劑量，制定個體化用藥方案，最大限度地保證藥品安全有效的使用。

4.2 藥品管理及生產部門及時更新藥品說明書，提供用藥依據

說明書是臨床用藥的重要依據。隨著患者自我保護意識不斷提高，藥品說明書對老年人這類特殊人群的警示語應簡明、準確、易懂。由于藥品的實驗數據都是在成人且是健康人群中得出的，而老年人因其生理的特殊性不能接受藥品實驗數據的論證。所以，目前的藥品說明書很少專門標注老年人的使用劑量，因此一般老年人也就按照成人的劑量用藥。但實際上，老年人和青年人相比，肝腎功能以及各器官對藥物的敏感程度都有所不同，對藥物的耐受性較差，敏感性較強，極易發生藥源性危害，用藥劑量也應個體化，完全按照說明書中成人的用法、用量易導致老年人不良反應的發生。藥品說明書關于老年人用藥劑量的不明確將給老年人用藥帶來安全隱患。國家食品藥品監督管理局及相關監督管理部門、藥品生產部門需進一步完善藥品說明書，使其內容描述較為規范、明確、詳細，以保障老年人用藥安全。建議國家制定相應的法律法規，要求藥廠根據近年來文獻報道、循證醫學研究、不良反應資料對說明書適時進行修訂調整，更新內容，以適應臨床發展的需要，為臨床安全用藥提供依據。

4.3 醫師權衡利弊，降低醫療風險

藥品說明書作為具有法律作用的文書，是醫師開處方的依據，醫務人員要認真閱讀藥品說明書，加強對藥品說明書的認知能力，嚴格按藥品說明書進行規范治療，當藥品說明書上無任何關于老年人用藥情況而患者仍需使用時，醫生應權衡利弊，否則將面臨法律方面的重大風險。在開具藥品時必須有合理的科學理論基礎，具備充分、可靠的循證醫學證據，采用臨床證實安全有效的治療方案，并且應與患者及家屬溝通，告知情況，最好簽署書面的知情同意書，以免造成醫療糾紛。醫師應利用自己掌握的醫學和藥學知識，結合患者具體情況，更好地為患者的治療服務［11］。

4.4 藥師開展藥學服務，提高用藥安全

患者的利益是我們藥學工作者的出發點，藥師應加強對藥品說明書的閱讀和學習，認真做好“四查十對”，尤其是處方中藥物的配伍，使用通俗易懂的語言向患者講解各類藥品的信息，包括藥品名稱、用法及用量、注意事項、預期目的和帶來的利益、最后的結果及可能承擔的風險等，告訴患者可能出現的不良反應以及應急的處理方法，進行詳盡的用藥指導。充分了解老年人的生理特點，為我院就診的老年患者提供藥學服務，提高老年人的用藥依從性。充分利用并積極向臨床推廣我院自行編制的藥學信息智能提示系統，快速準確地查詢藥品說明書的各項內容，確保臨床用藥的正確性。掌握每種藥品最新最可靠的臨床應用信息，尤其是不良反應及藥物相互作用，及時反饋給臨床醫師。藥師對藥品信息掌握得越充分，才能更好地為臨床安全用藥提供幫助，保證藥品安全、有效、經濟地使用。

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