嚴重燒傷合并急性腎損傷1例診治分析

任紅英，盧長虹，尚靜波，張瑞臣，張 玲

（邯鄲鋼鐵集團有限責任公司職工醫院1.燒傷科；2.血液凈化科，河北 邯鄲056001）

1 臨床資料

患者男，18歲，化工廠鍋爐爆炸起火致全身多處燒傷后2h收入院。查體：體溫39.6℃，脈搏148次／min，呼吸30次／min，血壓100／60mmHg。患者意識清楚，精神差，煩躁，四肢濕冷，口渴明顯，頭發、鼻毛部分燒焦，聲音嘶啞、呼吸急促，創面分布在頭面部、軀干及四肢，污染嚴重，燒傷面積約71%TBSA，大部分創面表皮撕脫，基底紅白相間，其余創面表皮撕脫，基底焦黃或蒼白，可見網狀阻塞血管，傷后未接受任何治療，無尿。患者傷前體重80 kg。診斷：（1）燒傷復合爆震傷，燒傷總面積71%，其中深Ⅱ度46%，Ⅲ度25%TBSA；（2）低血容量性休克；（3）吸入性損傷。

入院后即給予患者液體復蘇、氣管切開，并予吸氧、抗感染、止痛、抑制胃酸、保護創面等治療。傷后8h（入院后6h）內共輸入液體6 400ml，其中補充電解質溶液3 900ml（平衡液2 500ml、等滲鹽水1 150ml、5%碳酸氫鈉250ml），膠體1 000ml（低分子右旋糖酐500ml，羥乙基淀粉500ml），5%葡萄糖液1 500ml，尿量0.1ml·㎏－1·h－1，按照急性腎損傷分類標準［1］屬于急性腎損傷1期（危險期）；入院后12h，尿量0.16ml·㎏－1·h－1，血肌酐（SCr）294.5μmol／L，屬于急性腎損傷2期（損傷期）；入院后第一個24h尿量0.15ml·㎏－1·h－1，SCr 391.2μmol／L，屬于急性腎損傷3期（衰竭期）。患者于傷后46小時（入院44小時）給予連續性血液凈化治療（Continue Blood Purification，CBP），選用連續性靜脈－靜脈血液濾過（Continuous Veno－Venous Hemofiltration，CVVH）方式；穿刺右側股靜脈，留置單針雙腔導管建立血管通路，使用Fresenius Multifiltrate床旁血濾機和Fresenius Polysulfone AV600S血濾器，低分子肝素鈉4250IU aⅩa抗凝，使用成都青山利康血液濾過置換基礎液，4L／袋，內含無水葡萄糖（C6H12O6）10.6mmol／L，氯離子118mmol／L，鎂離子0.797mmol／L，鈣離子1.60mmol／L，鈉離子113mmol／L，置換液流量4L／h，同步勻速輸入5%碳酸氫鈉250ml，前稀釋法。每2～4h檢測血液生化指標及血氣分析，根據結果調整置換基礎液內需加入的氯化鉀及碳酸氫鈉用量。根據血壓、尿量、中心靜脈壓值隨時調整超濾率。早期創面用磺胺嘧啶銀保痂，深Ⅱ度創面大部分自愈，Ⅲ度創面分3次行清創植皮術。患者治療過程中注意各臟器功能維護，心臟、肺臟、肝臟、胃腸道等未出現嚴重并發癥，未出現明顯出凝血異常，根據創面及血液細菌培養結果應用敏感抗生素，患者未出現膿毒癥。

患者每日CVVH治療持續10h，共連續應用19d，治療過程中部分血常規、生化指標及尿量的變化見表1。應用CVVH治療11d后患者24h尿量達到430ml，此后尿量逐漸增加，應用17d后患者24h達到2 180ml，傷后25d血肌酐（SCr）91.6 μmol／L恢復正常，患者多尿期持續約3周，傷后42 d尿量恢復正常。手術植皮成活良好，患者住院90 d治愈出院。

表1 連續性血液凈化治療中不同時間部分血常規、生化指標及尿量的變化

2 討論

燒傷早期可引發腎功能損害，嚴重燒傷所致的急性腎損傷的發病原因和發病機制比較復雜。燒傷休克，水、電解質平衡紊亂及感染、代謝紊亂均可導致發病。燒傷后急性腎損傷致死率較高，其治療仍為燒傷臨床研究的重要課題［2］。連續性血液凈化技術在燒傷后急性腎損傷的應用多有報道［3，4］，顯示出較好的臨床應用前景。本例患者入院時成嚴重休克狀態，雖然經積極液體復蘇仍然很快出現急性腎損害表現，且屬于第3期即衰竭期，考慮與延遲復蘇、復合爆震傷等因素有關；本例患者及時應用連續性血液凈化清除患者血液中的有害物質，保持血流動力學穩定且清除血液循環中存在的多種多余炎癥介質，體內水、電解質、酸堿平衡基本處于正常范圍，實現內環境穩定，為腎臟功能恢復爭取了時間，結合其他綜合措施而得以成功救治。提示連續性血液凈化可作為嚴重燒傷合并急性腎損傷的常規治療技術，以提高患者生存率。

［1］急性腎損傷專家共識小組.急性腎損傷診斷與分類專家共識［J］.中華腎臟病學雜志，2006，22（11）：661.

［2］葛繩德，夏照帆主編.臨床燒傷外科學［M］.北京：金盾出版社，2006：558－566.

［3］曾元臨，辛國華，張建融，等.燒傷合并急性腎功能衰竭的血液凈化治療［J］.中華燒傷雜志，2004，20（3）：179.

［4］周 蓉，姚志偉.連續性血液凈化治療嚴重燒傷后急性腎功能衰竭一例［J］.中華燒傷雜志，2004，20（3）：184.