超聲檢查發現以胸腔積液為首發癥狀的原發性脾臟非霍奇金淋巴瘤1例

杜霞東，王媛媛，姜東強，李 麗，趙艷秋

（吉林大學第二醫院 電診科，吉林 長春130041）

1 臨床資料

患者女，62歲，發現脾占位3天入院。4周前無明顯誘因出現呼吸困難，1周前就診于我院呼吸內科，超聲診斷為胸腔積液，給予穿刺置管引流。入院前超聲回報脾腫大伴多發腫物，胸部CT回報脾臟體積增大，實質內可見圓形軟組織密度影，其內密度不均勻。以脾占位轉入我院普外科，既往史健康，無結核及肝炎病史，未見明顯陽性體征。實驗室及影像學檢查：超聲所見：脾形態失常，體積明顯增大，大小約為18.9cm×9.0cm，脾實質內可見多個大小不等的囊實混合回聲，較大的約為10.0cm×11.7 cm；另脾實質內也可見約4.5cm×3.0cm囊性光團，內有分隔。超聲印象診斷：脾腫大伴多發腫物（圖1）。肝膽脾CT：脾臟體積巨大，大小約114mm×127mm×172mm，形態不規則，脾臟內可見多發囊實性病灶，較大者大小約111mm×104mm，CT值約10HU－33HU，其內可見分隔；脾臟內另可見多發類圓形低密度影，大者直徑約34mm，CT值約38HU，邊緣光滑。增強掃描：脾臟內囊實性病變，實性部分明顯強化，囊性部分無強化，其內亦見強化的分隔。脾臟內多發類圓形低密度影增強掃描呈明顯均勻強化，于動脈期、靜脈期、平衡期CT值分別為63HU、69HU、60HU。診斷提示：脾臟多發占位性病變，請結合臨床。

圖1 脾腫大伴多發腫物

臨床擬診：脾臟占位。入院后給予觀察及對癥支持等保守治療，在全麻下行“剖腹探查術”。術中所見：脾臟明顯增大，長徑約為30cm，脾臟布滿大小不等結節樣腫物，腫物質地較硬，呈“魚肉樣”，脾臟侵犯左側膈肌，與周圍粘連較重。送快速病理，病理回報：脾淋巴瘤。術后常規病理結果：（脾臟）彌漫大B細胞淋巴瘤，非生發中心源性（圖2）。免疫組化染色結果：Bcl－6（局灶＋）、CD20（＋）、CD10（－）、CD3（－）、MUM1（部 分 ＋）、CD30（－）、CD79a（＋）、Ki67（陽性率50%）（圖3）、CD38（－）、CD4（－）、CD8（－）、S－100（－）、CD2（－）、CD15（＋）、CD68（－）、CD34（－）。

圖2 彌漫大B細胞淋巴瘤

圖3 免疫組化染色ki67陽性

2 討論

淋巴瘤是免疫系統的惡性腫瘤，起源于淋巴結和淋巴組織，其發生多與免疫應答過程中淋巴細胞增殖分化產生某種免疫細胞惡變有關，分為霍奇金淋巴瘤（HD）和非霍奇金淋巴瘤（NHL），但是原發于脾的惡性淋巴瘤很少見，其中以霍奇金淋巴瘤多見，非霍奇金淋巴瘤較少見［1］。本例患者為彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL），該病屬于原發于脾的非霍奇金淋巴瘤的一種，臨床上極為少見，文獻鮮有報道。

原發于脾的淋巴瘤臨床診斷：該病多見于中老年病人，一般早期癥狀不明顯，主要表現為左上腹不適、疼痛感及腹部包塊，部分病人伴有食欲減退、發熱、貧血等。該病癥狀和體征無明顯特異性，診斷時主要依靠脾切除后病理檢查為確診該病的金標準，B超、CT等影像學手段為主要的輔助檢查。目前使用的診斷標準為Kehoe與Straus［2］在80年代末提出：病變原發于脾及脾門淋巴結，可有少數的腹腔淋巴結，骨髓及肝受累。但因為原發于脾的淋巴瘤早期較不易診斷，病人就診時病期的早晚不一，并且晚期可出現脾外侵犯。因此，只要以脾臟為首發癥狀主要表現，肝臟不大，淺表淋巴結不大，手術切開時病變主要在脾臟及脾門淋巴結，可有其他鄰近臟器或腹腔淋巴結受累，即可考慮診斷為脾臟原發性淋巴瘤［3］。

根據相關文獻報道淋巴瘤胸膜內侵犯非常多見，在HD病人中，約為85%病人出現胸部受累，而在NHL病人中約為66%。在惡性胸腔積液中，其主要的病因之一是淋巴瘤，淋巴瘤引起的惡性胸腔積液約占13%，尸解發現＞6%的淋巴瘤并發胸腔積液［4］。綜上表明淋巴瘤是引起胸腔積液病因之一，應以警惕不可忽視。本例原發于脾的淋巴瘤是以胸腔積液為首發癥狀，無淺表淋巴結腫大，檢查未發現肺淋巴結受累，術中僅侵犯左側膈肌，經術后常規病理確診為：（脾臟）彌漫大B細胞淋巴瘤，非生發中心源性。結合病史綜合考慮，本例為原發于脾的非霍奇金淋巴瘤。

脾臟淋巴瘤大多是以無痛性頸和鎖骨上淋巴結腫大為首發表現。部分有胸腔積液或（和）肺部浸潤，但首發癥狀以胸腔積液為表現的極少見，原發于脾臟的非霍奇金淋巴瘤以胸腔積液為首發癥狀者更少見。綜上表明臨床醫師對不明原因引起的胸腔積液應警惕NHL的可能，超聲、CT等影像學檢查對診斷脾臟NHL有積極意義，但最終依靠脾切除后病理檢查做出診斷。

［1］劉小維.脾臟非霍奇金淋巴瘤一例［J］.臨床放射學雜志，2005，24（6）：510.

［2］Kehoe J ，Sraus DJ.Primary lymphoma of the spleen：clinical feanres and outeome after splenectomy［J］.Cancer，1988，62（10）：1433.

［3］張汝鵬，王殿昌，李強，等.23例脾臟原發性惡性淋巴瘤臨床分析［J］.中華外科雜志，2002，40（3）：208.

［4］于學勇，林殿杰.以胸腔積液為首發癥狀的脾臟淋巴瘤1例［J］.臨床肺科雜志，2007，12（7）：769.