無痛分娩中發(fā)生仰臥位低血壓綜合征的臨床觀察

尹長久，陳 麗，張 志，魏仲航

（吉林省婦幼保健院 麻醉科，吉林 長春130000）

仰臥位低血壓綜合征（Supine Hypotentive Syndrome SHS），也稱主腔靜脈壓迫綜合征（Aortocaval Compression Sydrome）或Mengert氏休克綜合征，是由于妊娠末期增大的子宮壓迫下腔靜脈使靜脈回流受阻，回心血量減少所致，表現(xiàn)為血壓下降，脈搏快而弱，頭暈，惡心，出汗，甚至出現(xiàn)一過性意識障礙［1］，為產(chǎn)科的嚴重并發(fā)癥，嚴重的可引起新生兒的窒息及死亡［2］，處理不當可以導致孕產(chǎn)婦心力衰竭［3］，甚至呼吸心跳驟停［4］。

連續(xù)硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)發(fā)生SHS較多見，已有相關方面的報道。施行硬膜外麻醉后，腹壁肌肉松弛，腹肌的支持力減弱，加劇了下腔靜脈和（或）腹主動脈的機械性壓迫，同時剖宮產(chǎn)時麻醉阻滯了腰部以下的感覺，運動，交感神經(jīng)，腹部及下肢靜脈擴張，血容量增加，血液貯存與腹部及下肢，加劇回心血量的減少，更易發(fā)生SHS［5，6］。我們在臨床工作中，總結(jié)比較了正常分娩和硬膜外無痛分娩中SHS發(fā)生率以及出現(xiàn)SHS時兩組生命體征變化，現(xiàn)將資料總結(jié)如下。

1 資料與方法

選擇400例妊娠待產(chǎn)的產(chǎn)婦，身體健康，ASA I級，年齡20－35歲，體重50－75公斤，單胎，足月妊娠，胎兒體重在正常范圍內(nèi)，化驗正常，無妊娠并發(fā)癥，無心血管及其它系統(tǒng)疾病。400例妊娠待產(chǎn)的孕產(chǎn)婦進行前瞻性的調(diào)查研究，將400例足月妊娠待產(chǎn)產(chǎn)婦隨機分成A、B兩組，每組200例。A組200例為正常自然分娩組，宮口開至3cm時開始計時。B組行硬膜外無痛分娩，宮口開至3cm時于腰2－3間隙行硬膜外穿刺，向頭側(cè)置管3－5cm，給予2%利多卡因3ml做為試驗量，并于此時開始計時，5分鐘后測試麻醉平面合適，給予0.2%羅哌卡因（AstraZeneca公司，瑞典）5－8ml后接病人自控電子鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)給藥4－6ml／h，單次給藥劑量為3－4 ml，鎖定時間為15－20分鐘。

常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓，心電圖及脈搏血氧飽和度。觀察A，B兩組發(fā)生SHS例數(shù)，發(fā)生SHS時間，發(fā)生SHS時心率、血壓（SPB）、呼吸的變化情況。

統(tǒng)計方法采用SPSS 13.0軟件包進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料進行卡方檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學意義。計量資料以均數(shù)±標準差表示，進行t檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

A組200例正常分娩產(chǎn)婦中，161人完成自然分娩，39人因不同原因轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)術(shù)，B組177人完成無痛分娩，23人因不同原因轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)術(shù)。

2.1 A、B兩組術(shù)中SHS發(fā)生率比較 兩組比較差異無顯著性意義。見表1。

表1 兩組發(fā)生SHS比較

2.2 A、B兩組發(fā)生SHS的時間比較 發(fā)生SHS的時間 A組為（37.4±17.6）min，B組為（24.5±9.8）min，兩組發(fā)生SHS的時間有明顯差異，B組早于A組發(fā)生SHS。見表2。

表2 兩組出現(xiàn)SHS時間比較

2.3 A、B兩組發(fā)生SHS時心率（HR），血壓（SPB），呼吸（RR）的變化情況 A、B兩組心率、血壓、呼吸的變化幅度無明顯差異。見表3。

表3 兩組發(fā)生SHS患者生命體征參數(shù)比較

3 討論

妊娠晚期由于增大的子宮壓迫位于脊柱右側(cè)的下腔靜脈甚至腹主動脈使回心血量減少而發(fā)生SHS。SHS的發(fā)生率各家報導不一，發(fā)生率為1%－57%［7］。這主要是對SHS的診斷標準掌握不一致所造成的，但基本都包括以下幾點：①妊娠晚期（即28周后）的孕產(chǎn)婦；②仰臥位數(shù)分鐘以上；③主要臨床表現(xiàn)為頭暈，惡心，嘔吐，胸悶，出冷汗，呼吸困難，心率加快，收縮壓較術(shù)前下降超過30mmHg或下降至80mmHg以下；④可以有繼發(fā)胎心和（或）胎動的改變。

從表1和 表2可以看出，A，B兩組SHS的發(fā)生率無明顯差異（P＞0.05），發(fā)生SHS的時間B組明顯早于 A組，有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），發(fā)生SHS時心率，血壓，呼吸的波動幅度無明顯差異（P＞0.05），可見硬膜外無痛分娩時，發(fā)生SHS的時間提前，SHS的發(fā)生率、心率、血壓（SPB）、呼吸變化幅度無明顯差異，即連續(xù)硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）無痛分娩時SHS接近于自然分娩時的SHS的發(fā)生情況。發(fā)生SHS的主要原因有以下幾個方面：

①妊娠晚期，由于增大的子宮壓迫位于脊柱右側(cè)的下腔靜脈甚至腹主動脈，使回心血量減少。這種機械性的壓迫是發(fā)生SHS的主要原因［8］。

②施行硬膜外麻醉后，腹壁肌肉松弛，腹肌的支持力減弱，加劇了子宮對下腔靜脈和（或）腹主動脈的機械性壓迫。

③硬膜外麻醉阻滯了腰部以下的感覺、運動及交感神經(jīng)，使腹部及下肢靜脈擴張，血容量增加，血液貯存于腹部及下肢，使回心血量減少，心輸出量減少。

④妊娠晚期椎管內(nèi)靜脈叢曲張，硬膜外間隙變窄和蛛網(wǎng)膜內(nèi)壓力增加［9］，藥液極易在硬膜外腔內(nèi)擴散，導致麻醉范圍過廣。

⑤產(chǎn)婦由于焦慮，緊張，恐懼，使交感神經(jīng)興奮性增高，外周血管阻力增加，血壓升高，心率增快，施行硬膜外麻醉后，交感神經(jīng)節(jié)前纖維受到抑制。使有些病人副交感神經(jīng)興奮，反應性的心率減慢，周圍循環(huán)阻力下降，導致動脈壓急劇下降，形成低血壓狀態(tài)。

⑥麻醉前給予液體補充有一定的預防作用，麻醉前給予晶體液或膠體液補充，膠體液效果強于晶體液，但兩者維持血容量的時間都不長［10］，擇期手術(shù)術(shù)前禁飲禁食，容量不足，特別對于急診手術(shù)，麻醉前難以進行足量有效的液體補充，不能有效地預防SHS的低血壓。

⑦剖宮產(chǎn)時孕婦固定仰臥與手術(shù)臺上，自身消除下腔靜脈和（或）腹主動脈受阻的防御動作無法進行。

⑧有報道發(fā)現(xiàn)，擇期手術(shù)較急診手術(shù)易發(fā)生SHS，且較嚴重。擇期剖宮產(chǎn)病人未出現(xiàn)陣發(fā)性子宮收縮，子宮血流量較大，子宮的相對體積和重量也較大。而急診手術(shù)剖宮產(chǎn)病人由于陣發(fā)性子宮收縮子宮血流量及容量減少，子宮的相對體積和重量減少，同時胎頭銜接入盆，宮體沿產(chǎn)軸上舉，減輕了對下腔靜脈和（或）腹主動脈的機械性壓迫，即急診手術(shù)剖宮產(chǎn)病人子宮對下腔靜脈和（或）腹主動脈的機械性壓迫輕于擇期剖宮產(chǎn)病人［11－14］。

以上這些因素共同促進和加重了SHS的發(fā)生，而連續(xù)硬膜外自控鎮(zhèn)痛無痛分娩時，可以減輕和避免某些因素的作用，有以下優(yōu)點：

①保留了活動的自主性，感覺不適時，可以側(cè)臥和斜臥，自身消除下腔靜脈和（或）腹主動脈壓迫，受阻的防御動作得以進行，從根本上解除了發(fā)生SHS的主要原因。方向根據(jù)孕產(chǎn)婦的習慣，以達到最好的效果和舒適度，減輕下腔靜脈和（或）腹主動脈的機械性壓迫。

②采用0.2%羅哌卡因行PCEA的無痛分娩，主要阻滯感覺神經(jīng)，對運動神經(jīng)阻滯輕微，對腹壁肌肉松弛減輕，腹肌的支持力減弱不明顯，子宮對下腔靜脈和（或）腹主動脈的機械性壓迫減輕。

③硬膜外藥物不是單次追加，行PCEA時，硬膜外給藥采用小劑量持續(xù)泵注，不易導致麻醉范圍過廣。

④行PCEA時，孕產(chǎn)婦有家屬（一般是丈夫），助產(chǎn)師，麻醉醫(yī)生的全程陪護，丈夫的鼓勵，麻醉醫(yī)生和助產(chǎn)師說明引導幫助，這些都使孕產(chǎn)婦的焦慮，緊張和恐懼的狀況得到明顯改善，并增加了信心和勇氣，交感神經(jīng)興奮性減弱，并且配合低濃度的羅哌卡因行硬膜外麻醉，孕產(chǎn)婦外周血管阻力變化輕微，血壓和心率波動較小，在一定程度上減輕和預防了SHS的低血壓癥狀。

⑤行PCEA時，孕產(chǎn)婦可以進食，進飲，補充了體能，增加了容量，在一定程度上減輕和預防了SHS的低血壓狀態(tài)。

⑥產(chǎn)程已經(jīng)發(fā)動，陣發(fā)性子宮收縮使子宮血流量及容量減少，子宮的相對體積和重量減小，同時胎頭銜接入盆，宮體沿產(chǎn)軸上舉，減輕了對下腔靜脈和（或）腹主動脈的壓迫。

⑦行PCEA的無痛分娩時，產(chǎn)程縮短，SHS的發(fā)生減少。

正是在以上這些因素的共同作用下，使連續(xù)硬膜外麻醉下無痛分娩時發(fā)生SHS的時間提前，發(fā)生SHS機率、心率、血壓、呼吸變化幅度明顯差異，即PCEA無痛分娩時SHS接近于正常分娩時的SHS的發(fā)生情況。由此可見，連續(xù)硬膜外麻醉無痛分娩并不會增加SHS的發(fā)生率，同時它可以減輕孕婦疼痛，易于接受，值得臨床推廣。

［1］張光玗，主編.產(chǎn)科急癥［M］.第1版.北京：中國協(xié)和醫(yī)院大學、北京醫(yī)科大學聯(lián)合出版社，1993：52.

［2］陳成達.仰臥位低血壓綜合征［J］.中華麻醉學，1986，6（2）：115.

［3］高建宏，賈俊茹，高鳳紅.硬膜外麻醉時仰臥位低血壓綜合征處理不當致心力衰竭［J］.臨床誤診誤治，2005，18（7）：525.

［4］王良才.剖腹產(chǎn)術(shù)并發(fā)仰臥位低血壓綜合征致心跳、呼吸驟停一例報告［J］.臨床麻醉學雜志，1987，3（2）：120.

［5］程蔚蔚，朱美珍.剖宮產(chǎn)近期和遠期并發(fā)癥［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志 ，2003，19（7）：442.

［6］曾因明.特殊病人的麻醉處理［M］.第1版.南京：江蘇科學技術(shù)出版社，1983：99.

［7］Ouzounian JG，Masaki DI，Abboud TK，et al.Systemic vascular resistance index determined by thoracic electrical bioimpedance predicts the risk for maternal hypotension during regional anesthesia for cesarean delivery［J］.Am J Obstet Gynecol，1996，174：1019.

［8］胡興國.硬膜外麻醉行剖宮產(chǎn)手術(shù)世體位對循環(huán)的影響［J］.臨床麻醉學雜志，1990，6（2）：106.

［9］莊心良，曾因明，陳伯鑾.主編.現(xiàn)代麻醉學［M］.第3版.北京；人民衛(wèi)生出版社，2003：1314.

［10］Rout CC，Akoojee SS，Rocke DA，et al.Rapid administration of crystalloid preload does not decrease the incidence of hypotension after spinal anaesthesia for elective caesarean section［J］.Br J Anaesth，1992，68：394.

［11］Karinen J，Resonen J，Alahuhta S，et al.Effect of crystalloid and colloid preloading on uteroplacental and maternal haemodynamic state during spinal anaesthesia for caesarean section［J］.Br J Anaesth，1995，75：531.

［12］Rout CC，Rocke DA，Levin J，et al.A reevaluation of the role of crystalloid preload in the prevention of hypotension associated with spinal anesthesia for elective cesarean section［J］.Anesthesiology，1994，81：529.

［13］許建增.剖腹產(chǎn)手術(shù)的硬膜外麻醉（綜述）［J］.臨床麻醉學雜志，1990，6（2）：1271.

［14］梅界碑.剖腹產(chǎn)術(shù)并發(fā)仰臥位低血壓綜合征23例分析［J］.交通醫(yī)學，2001，15（6）：681.