200例宮頸細胞學ASC－US診斷的形態學分析

林 寧，王麗娟，石 慧，蔡瑞芬，袁新華，李 瑛，吳玉璘，潘 麗

（江蘇省生殖健康檢驗中心·江蘇省計劃生育科學技術研究所，江蘇 南京210036）

宮頸脫落細胞學檢查作為宮頸癌的篩查方法已有50多年的歷史，它的運用明顯降低了宮頸癌的發病率和死亡率。性質未定的非典型鱗狀細胞（atypical squamous cell of undetermined significance，ASC－US）是最常見的一種宮頸細胞學異常。ASCUS可以是良性反應性改變，也可能有潛在的癌前病變甚至宮頸癌［1］。ASC－US是鱗狀上皮內病變（squamous intraepithelial lesion，SIL）存在和發生的高風險因素，ASC－US的隨訪中約有10%－60%的SIL，應引起臨床醫師的重視并做相應的處理［2－6］。盡管 ASC－US的診斷是TBS（The Bethesda System）診斷系統中的難點，仍應盡可能進一步定性［7］，明確診斷。因此，我們對組織學檢查后的ASC－US細胞學涂片進行回顧性閱片，并對涂片中異常細胞的具體形態特征進行分析。

1 材料和方法

1.1 研究對象

參加江蘇省已婚婦女宮頸癌篩查項目的65歲以下已婚婦女，細胞學診斷為ASC－US并建議臨床活檢的病例200例為研究對象。

1.2 研究方法

1.2.1 細胞學標本采集與處理 采用一次性宮頸刷采集子宮頸外口及宮頸管的脫落細胞，直接涂片95%乙醇固定，經巴氏染色后［8］，進行鏡下觀察。

1.2.2 細胞學診斷標準 依據2001年第2版的美國國際癌癥協會的TBS分級報告系統。ASC－US的診斷標準：（1）細胞核增大是正常中層細胞核的2.5～3倍，核漿比例輕度增大。（2）可能有細胞核形態改變或有雙核。（3）核染色質輕度增加，但仍均勻分布，無顆粒樣改變。（4）細胞核外形通常光滑、規則，有時可稍不規則。一般年齡在30歲以上，涂片中細胞異常達上皮內病變，但數量較少者可以報告ASC－US，同時建議臨床進行組織學活檢處理。

1.2.3 組織病理學檢查 通過宮頸碘染色多點取樣進行組織病理學診斷。組織病理學診斷包括：正常或炎癥、宮頸上皮內瘤樣病變I型（cervical intraepithelial neoplasia I，CINⅠ）、宮頸上皮內瘤樣病變Ⅱ型（CINⅡ）、宮頸上皮內瘤樣病變Ⅲ型（CINⅢ）、早期浸潤癌。

1.2.4 宮頸細胞學涂片進行回顧性閱片 對200例細胞學診斷為ASC－US并建議組織學活檢病例的細胞學涂片進行回顧性閱片，就其中異常細胞的細胞排列方式、細胞核形態、細胞核染色質的分布和細胞形態、細胞的層次進行觀察。

2 結果

2.1 組織病理檢查

200例細胞學診斷為ASC－US并組織活檢，組織病理學結果：炎癥94例（47.0%），CIN I級60例（30.0%），CIN II級29例（14.5%），CIN Ⅲ級16例（8.0%），鱗狀細胞癌1例（0.5%）。

2.2 細胞學涂片中細胞層次及形狀

在組織學診斷為炎癥和CINI對象的細胞涂片中，異常細胞主要為較大的表層細胞，分別占到86.50%、70.99%；形 狀 以 多 邊 形 為 主 分 別 占72.89%、79.70%；而組織學診斷為CINⅡ和CINⅢ對象的細胞涂片中，異常細胞主要為中等大小的中層細胞，分別占53.04%、60.22%，其中CINⅢ的較小外底層細胞也占22.27%，形狀以不規則形態多見占51.28%（見表1、表2）。

表1 不同類別組織學診斷對象ASC－US細胞學涂片細胞層次觀察結果（%）

表2 不同類別組織學診斷對象ASC－US細胞學涂片細胞形態變化觀察結果（%）

2.3 細胞學涂片中細胞排列方式

組織學診斷為炎癥對象的細胞學涂片中異常細胞79.34%為單個散在；組織學診斷為CIN I和CINⅡ對象的細胞學涂片中異常細胞為單個散在和片狀排列平均分布，而組織學診斷為CINⅢ的涂片中異常細胞多為片狀排列占68.48%（見表3、圖1）。

2.4 細胞學涂片中細胞核變化

組織學診斷為炎癥、CIN I和CINⅡ對象的的細胞學涂片中異常細胞核多為圓形或卵圓形，其中組織學診斷為CINⅡ的細胞學涂片中異常細胞核大于正常中層細胞核3倍的細胞也較多見，占42.06%；組織學診斷為CINⅢ對象的細胞學涂片中異常細胞核不規則形態明顯多見19.64%。（見表4、圖2）。

表3 不同類別組織學診斷對象ASC－US細胞學涂片細胞排列方式觀察結果（%）

2.5 細胞學涂片中染色質的形態變化

組織學診斷為炎癥、CIN I對象的的細胞學涂片中細胞核染色質以均勻細顆粒分布多見各占51.41%、52.18%，CIN Ⅱ對象的的細胞學涂片中核染色質不均勻細顆粒占53.66%；組織學診斷為CINⅢ對象的的細胞學涂片中的細胞核染色質以不均勻細顆粒多見，但粗顆粒明顯多見，其中不均勻粗顆粒為5.03%；（見表5、圖3）。

表4 不同類別組織學診斷對象ASC－US細胞學涂片細胞核形態觀察結果（%）

圖1 細胞的排列方式

圖2 細胞核形態

圖3 細胞核染色質分布及形態

表5 不同類別組織學診斷對象ASC－US細胞學涂片細胞核染色質分布及形態（%）

3 討論

ASC－US指提示為鱗狀上皮內病變的細胞改變，但從質量和數量上又不足以做出明確判斷，它可以是增生活躍的良性改變或潛在惡性病變。一般年齡在30歲以上，涂片中細胞異常程度達上皮內病變，但數量較少者可以報告ASC－US，同時建議臨床進行組織學活檢處理。然而作為細胞病理學質控的一項重要指標，在TBS修改版（2001）中ASC—US有了明確的定義，它的診斷比例一般不超過篩查病例總數的5%或不超過鱗狀上皮病變的2～3倍［9］，但在日常的細胞學篩查工作中常常會遇到難以給出準確診斷的困惑，因此我們對初篩中診斷為ASCUS并建議組織學活檢的涂片結合組織病理學結果進行回顧性閱片，對涂片中異常細胞的形態觀察，在ASC－US或其他診斷時，進一步判斷：首先判斷異常細胞的層次和形狀、排列方式，然后觀察異常細胞核的大小、細胞核的形態和染色質的粗細及分布是否均勻，最后再觀察有無多核及是否裸核。

從結果中可見有16例ASC－US被組織學證實為CINⅢ的病例，經回顧性重新閱讀細胞學涂片發現涂片中16.35%的異常細胞出現細胞核形態的不規則變化、可見到圓角的形成，而且有5.03%的異常細胞核可見分布不均勻的粗顆粒，細胞的排列和細胞的不規則外形所占比例也比較高，可以判讀為ASC－H （atypical squamous cells，cannot exclude high－grade squamous intraepithelial lesion，ASC－H）甚至 HSIL（high－grade squamous intraepithelial lision，HSIL）。因此，當發現細胞涂片中異常細胞以片狀排列超過70%、細胞形態不規則變化超過50%、不規則形狀細胞核超過15%、含不均勻粗顆粒染色質超過5%，這時，一般可以根據整張涂片中細胞形態綜合判讀為ASC－H甚至HSIL。當異常細胞同時以單個散在和片狀排列平均分布、15%的細胞核增大超過正常中層細胞核的3倍，細胞形態以多邊形多見、不規則細胞核超過5%、染色質呈粗顆粒狀超過3%，此時可以綜合判讀為LSIL（low－grade squamous intraepithelial lision，LSIL）。

通過回顧性重復閱片、觀察異常細胞具體的形態學指標、分析涂片中異常細胞形態變化的特征，加深對TBS報告系統的認識，有助于對初步診斷為ASC－US的細胞涂片做出進一步判斷。

［1］秦鳳金，耿力.子宮頸癌的篩查及進展［J］.中國計劃生育學雜志，2006，3（125）：188.

［2］Wright JD，Rader JS，Davila R，et al.Human papilloma－virus triage for young women with atypical squamous cells of undetermined significance［J］.Obstet Gynecol，2006，107（4）：822.

［3］潘秦鏡，孔令華，沈桂華，等.液基細胞學與HPV檢查對宮頸癌篩查的對比［J］.腫瘤防治研究，2002，29（4）：303.

［4］金 力.子宮頸上皮內瘤變方法的綜合評價［J］.中國實用婦科與產科雜志，2002，37（3）：157.

［5］古扎麗努爾·阿不力孜，地力努爾·吐爾遜，李庭芳.未明確診斷意義的宮頸不典型鱗狀細胞患者86例的病理分析［J］.中國實用婦科與產科雜志，2005，21（11）：677.

［6］趙興波（主譯）.Class門診婦科學［M］.北京：人民衛生出版社，2007：88.

［7］張惜陰.實用婦產科學［M］.2版.北京：人民衛生出版社，2010：1048.

［8］林 寧，潘 麗，蔡瑞芬，等.宮頸癌篩查中標本質量的評估方法［J］.中國婦幼保健，2009，24（33）：4691.

［9］黃必飛.8730例宮頸液基細胞學檢查結果分析［J］.腫瘤學雜志，2009，15（4）：338.