胎心監護的合理應用

金日

胎心監護的合理應用

金日

早期發現和處理胎兒缺氧并避免因缺氧而產生的不良影響是每個產科醫生都感興趣的問題，胎兒心率監護是最方便也是最有效的方法。高危孕婦應于32～34周開始評估胎兒健康狀況，合并嚴重并發癥應于26～28周開始監測。

胎兒心率的調控機制:胎兒大腦皮質、皮質下、腦干的心臟調節中心、血中的兒茶酚胺水平，酸堿改變，血壓的變化，藥物及體位等通過化學感受器及壓力感受器對交感和副交感神經起作用，影響心率，陰性結果預測價值好，陽性結果的預測價值差常導致過度干預，因此應分析對胎兒心率的影響因素，并區分生理性或病理性，不至于干預過度。

胎心監護方法:有間斷聽診或連續胎兒電子監護，兩種方法各有利弊。根據對孕婦和胎兒全面評估來制定監護計劃。正常妊娠主張間斷聽診，高危妊娠應連續胎兒電子監護。

1 胎心間斷聽診法

持續聽診1 min(臨產時兩次宮縮之間可測基線)，有意識聽取胎動時胎心率，正常足月兒胎心率我國規定120～160 bpm，，國際婦產科聯盟的定義28周以后110～150 bpm。注意事項:正確判斷低危產婦;要區別產婦的脈搏和胎兒的脈搏;邊聽診邊觸診了解宮縮;出現高危情況時應使用持續電子胎心監護;如果胎心監護上的胎心宮縮圖正常，則重新進行間斷聽診，并應精確的記錄。美國婦產科學會間斷聽診指證:增加操作臨產前，產婦活動前，用藥前，止痛治療或麻醉前，入院后，胎膜自破或人工破膜后，陰道檢查后，子宮活動異常(過強或過頻)，止痛或麻醉藥品評估(用藥前維持、增加或減少劑量時)后，必須聽診。

低危人群 高危人群活躍期15～30 min 15 min第二產程 5～15 min 5 min 或每次宮縮后

2 連續胎兒電子監護圖

利用電子胎心監護儀描記連續的，胎心和子宮活動，對具有高危因素的妊娠特別有意義。方法上分:內監護(直接監護-質量好)，外監護(間接監護);時間上分:產前監護(只能用外監護)和產時監護。連續胎兒電子監護的特異性低(局限性)，不可靠的曲線預后不一定差，但敏感性較高 (優點)，正常的胎兒電子監護曲線預后良好。胎兒電子監護曲線，記錄一些信息是必要的(如母親姓名和病歷號，記錄日期和時間，監護開始時母親的脈搏，要區別產婦的脈搏和胎兒的脈搏，母親的體位及變化，走紙的速度，母親使用的所有藥物，陰道檢查情況，例如宮口、羊水情況，硬膜外麻醉前后的血壓，監護方法。)

胎兒監護總體評估內容:風險確定、宮縮、基限心率、變異、加速、減速。

2.1 風險確定 產前危險因素、產中危險因素、胎兒儲備、母親情況、產程進展。

2.2 宮縮 無宮縮時宮腔靜息壓6～12 mm Hg，潛伏期30 mm Hg以上，活躍期50～70 mm Hg，第二產程可高達100 mm Hg。30 mm Hg以上時絨毛間隙射血受影響，因此宮縮類型和強度要適當，15 min內7次以上為過度刺激。監測方法:手觸診、外監護探頭(不能測量宮縮的強度)、宮內壓監護。

3 加速

胎動時胎心率增加≥15bpm，持續≥15 s，存在時說明胎兒情況良好，缺少時低危患者可能假陽性需進一步評估(改良BPP-NST+羊水定量，CST)，可能胎兒熟睡、孕婦使用鎮靜鎮痛藥。

4 減速

需要結合宮縮的類型。①早減-于宮縮同時發生和結束的胎心率一過性的降低，胎心率最低點與宮縮曲線高峰一致，通常是良性的，與胎頭受壓有關。幅度≤60次/min，持續時間短，恢復快，不受母體體位或吸氧而改變，罕見低于100 bpm。②可變減速:與宮縮無固定的關系，下降及恢復較均迅速，幅度可達＞70次/min或更多，形態不一。臍帶或胎兒本身短暫受壓。重度:胎心率低于70bpm，持續時間＞60 s，改變體位，檢查臍帶脫垂、停用催產藥物、輸液、吸氧、如嚴重或合并變異少，立即處理。③延長減速:下降幅度≥30次/min，持續時間超過2 min。子宮血流的減少、完全臍帶閉塞、硬膜外麻醉引起低血壓、子宮張力過高、陰道檢查或破膜可使延長減速明顯。變換體位，輸液，停用宮縮藥，吸氧，陰檢排除臍帶脫垂，測母親血壓，取胎兒血，分娩準備。④晚期減速:胎心率下降的起點落后于宮縮曲線上升的起點，心率最低點發生在收縮峰值后15 s以上，持續時間長(30～60 s)，恢復慢(30～60 s)，下降幅度＜50 bpm。胎盤功能不良，胎盤血流量減少的情況導致晚期減速，通常伴隨嚴重的胎兒缺氧，體位、輸液、吸氧、停止促進宮縮的藥、取胎兒血。

5 正弦圖形

少見約0.3%，但非常重要，平滑擺動，無一跳一跳間的變異，可能臍帶受壓，嚴重缺氧、貧血(RH血型不符、雙胎輸血或大量胎母出血)、特發原因(胎兒吮吸手指之后、孕婦使用麻醉鎮痛藥之后-持續時間不超過20～30 min)擺動幅度＜20次每分鐘僅有1～2次擺動的正弦圖更提示胎兒缺氧，是立即分娩的指征，擺動幅度≤10次，頻率為3次/min以上的正弦圖形可能是胎兒缺氧或吸手指稱為假性正弦圖形，可觀察，然而當其他胎心異常出現時，則立刻處理。

胎心監護圖的分類及分析:

胎心無應力試驗(NST):NST反應型的產前胎死宮內發生率僅3‰。①NST反應型:＜32周時，加速幅度10bpm;＞32周，加速幅度15 bpm。足月反應型20 min內2～3次胎動伴加速，幅度≥15 bpm，時間≥15 s。②NST異常為:基線＞160 bpm或＜110 bpm;變異消失或明顯降低;周期性晚減樣或可變減樣減速或延長減速或心律不齊。

宮縮應力試驗(CST):縮宮素激惹試驗(OCT):高危胎兒或NST無反應型可用CST進一步檢測。宮縮應力可點縮宮素或乳頭刺激(透過衣服摩擦乳頭2 min)誘發，其強度間隔應為10 min 3次，達40 s，手感強度(+)。宮腔壓30 mm Hg以上時絨毛間隙射血受影響，故胎盤儲備功能不足的胎兒出現異常圖形。由于NST的假陽性率高，因此CST更適用于高危妊娠，胎動減少應檢查NST。CST開始時間取決于NICU的能力(國外24周，我國28周)。

CST的判斷:①CST(-)10 min 3次宮縮，無晚期減速和明顯變異減速出現，加速有無非必要條件。如無特殊合并癥1周復查，假陰性率1% ～2%。②CST(+)10 min 3次宮縮，重復發生晚減，說明胎兒氧合狀態是不理想。如伴胎心反應型，須除外假陽性并在宮內復蘇措施下，可謹慎引產。如早產兒，生物物理評分正常，可延長2周左右。但如同時無反應型，常須立即剖宮產。對自然臨產者，即使宮縮不頻，未達到10 min 3次宮縮，但發生晚減，也應考慮CST(+)。重度可變減速作為CST(+)的標準之一。③ CST(±)10 min 3次宮縮，偶有晚減，無重復，可在24 h內重復，10% ～15%CST(﹢)。即使宮縮不頻，未達到10 min 3次宮縮，但發生晚減，那預示宮縮頻時會CST(+)。過度應激，如宮縮90″/2'，正常兒也出現晚減，故若出現CST(+)不能認為胎兒有缺氧，應減除應激。圖形不滿意，常發生在肥胖婦女，或宮縮未達到10 min 3次。

不可靠胎心率的處理:先排除假陽性:①改變監護的方法。②再評估產婦的生命體征。③檢查宮頸擴張程度及有無臍帶脫垂;了解羊水性狀。④停止催產素的輸入。⑤聲刺激或頭皮刺激。⑥頭皮取血檢查。⑦改變產婦的體位，給氧，靜脈補液。⑧宮縮抑制藥物。⑨羊膜腔內輸液。⑩準備盡快分娩。

未來的發展趨勢:①胎兒心電波分析。②計算機分析胎心-宮縮圖。③連續胎兒血氧飽和度測定。

風險管理:進行密切監測和人性化護理并小心地進行記錄，包括宮縮的強度和頻率，良好的檔案記入是關鍵，申訴包括CTG不滿意或丟失、異常被忽略、沒有進行描記。不同醫生分析CTG結果可能有所不同，同一個醫生再次分析也可能有所不同，如果誤讀誤解可延誤處理或處理不當而造成不良結局，因此不能過度自信，臨床實踐中應加強專業培訓和學習。

133000吉林省延吉市醫院婦產科

2.3 基線 測10 min以上才可確定、正常110～160 bpm、受影響因素(早產、胎兒狀態的改變、母體發熱、位置改變、使用藥物)，基線率＜100 bpm或＞170 bpm處理。①心動過緩:110 bpm以下，有些過熟兒90～110 bpm、臍帶受壓(陰道檢查排除臍帶脫垂)、先天性心臟畸形、某些藥物等。②心動過速:＞160 bpm，胎動頻、母親的壓力和焦慮、胎齡32周前、母親發熱、胎兒感染、慢性低氧血癥、因胎兒應激激素變化等。③變異:1 min內，最快和最慢心率的差值、一跳一跳間的變化，基線上下5～25 bpm，1 min內擺動頻率≥6次。變異是反應出胎兒正常的中樞神經系統功能，是胎兒預后的最好預測指標。急性缺氧時一過性變異增加;降低原因有嚴重缺氧/酸血癥、胎兒睡眠周期(40 min)、早產(自主神經系統未發育成熟)、先天異常(中樞神經系統)、藥物(神經抑制、抗膽堿能，皮質激素)。提示胎兒缺氧，但如果胎心率變異是正常的，預后也通常是好的，慢性缺氧時胎心率變異減少或消失可能是唯一的胎心率異常表現，變異＜5bpm，持續40 min以上要處理，加外部刺激試驗(腹部手推胎兒、聲響刺激、AIIis鉗或手指刺激抬頭如人工破膜了解羊水性狀，同時用手指輕敲胎頭15 s或用AIIis鉗輕觸胎頭2～3下)等，胎心加速的出現可排除假陽性，但是，對刺激不產生加速反應的胎兒pH＜7.25，只有約50%的病例故確切地說，尚需結合其他監測。