改良法鎖骨下靜脈穿刺置管術在臨床應用體會

胡二斌

改良法鎖骨下靜脈穿刺置管術在臨床應用體會

胡二斌

目的 探討鎖骨與第一肋骨夾角窩處穿刺點置管方法與傳統鎖骨中點下緣下方2 cm偏內側1 cm處穿刺部位置管方法在穿刺成功率、時間及并發癥發生率的比較。方法 選擇2011年6月至2012年6月入院全麻術前、臨終關懷及常規化療患者共426例，年齡21～78歲，按置管時間隨機分為:改良組(Ⅰ組)和傳統組(Ⅱ組)，比較兩組置管的臨床效果。結果 鎖骨與第一肋骨夾角窩穿刺點置管組與傳統鎖骨中點下緣下方2 cm偏內側1 cm處穿刺部位置管組一次成功率分別為92.49%和59.16%，穿刺置管時間分別為(152.36±10.61)s和(384.57±46.73)s，并發癥分別為3.75%和8.92%。兩組間比較有統計學差異。結論 改良法較傳統置管方法成功率高，方法簡單，并發癥少，值得臨床推廣。

鎖骨下靜脈置管術;第一肋骨;夾角窩

鎖骨下靜脈穿刺置管術對惡性腫瘤患者在手術中大量輸液、輸血、中心靜脈壓測定，胃腸道重大手術后完全腸外營養、晚期腫瘤患者的營養支持及減輕化療藥物對外周靜脈的刺激有著重要的作用。筆者自2011年6月至2012年6月期間對本科患者行鎖骨下靜脈穿刺置管共426例，隨機分為兩組，改良組取得了較好的效果，現報告如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共對惡性腫瘤患者實施鎖骨下靜脈穿刺置管426例。按入院后置管操作先后順序隨機分為:改良組(Ⅰ組n=213)和傳統組(Ⅱ組n=213)，其中擇期全麻手術患者197例(Ⅰ組96例，Ⅱ組101例)，化療患者216例(Ⅰ組112例，Ⅱ組104例)，臨終關懷患者13例(Ⅰ組5例，Ⅱ組8例);年齡21～78歲，平均年齡51.4歲。

1.2 材料 選擇本組所用單腔中心靜脈導管均為上海普益醫療器械有限公司生產。

1.3 操作方法 兩組患者均取仰臥位，右側鎖骨下靜脈為穿刺置管目標血管，雙肩胛間墊一8～10 cm厚軟枕，頭略偏向對側，穿刺側上肢垂于體側并外展30°。術者站于患者右側，常規消毒鋪無菌巾。傳統組取鎖骨中點下緣下方2 cm偏內側1 cm處為穿刺點，局麻后穿刺針指向胸骨上窩上方約1.0 cm處，緊貼鎖骨下平行于胸壁平面負壓進針。抽出暗紅色血液后再進針0.2 cm。反復回抽通暢。由側孔置入導絲，注意穿刺針斜面及導絲軟頭的彎曲方向均應朝向患者足部.亦可用頸內靜脈按壓法［1］或用Ambesh操作法［2］，來便于導絲向下彎轉進入上腔靜脈，并減少置入頸內靜脈的幾率。拔出穿刺針，用擴張器擴張皮膚、皮下組織.將導管沿導絲送入靜脈，使導絲露出導管尾部。然后邊送導管邊退導絲，置管深度12～15 cm。回抽通暢后，推入肝素鹽水混合液封管，擰緊肝素帽，固定導管，消毒穿刺點，外表敷蓋紗布或3 m敷料，固定外置導管于胸壁，行常規胸片檢查了解鎖骨下靜脈置管位置。改良組取鎖骨與第一肋骨夾角窩處為穿刺點(此處為指壓鎖骨與第一肋骨夾角窩內最空虛處，系胸大肌鎖骨部、胸大肌胸肋部與鎖骨形成的間隙。)，局麻后穿刺針指向胸骨上窩，緊貼鎖骨下平行于胸壁平面負壓進針2～4 cm即可進入鎖骨下靜脈，抽出暗紅色靜脈血。剩余操作方法同傳統組。

1.4 觀察項目 ①穿刺一次成功率。②改變穿刺位置例數。③穿刺置管時間。④并發癥發生例數。

1.5 統計學方法 使用統計學SPSS 17軟件處理，計量數據比較采用成組t檢驗;計數數據組間比較采用卡方檢驗，P＜0.05表示有統計學差異。

2 結果

兩組患者穿刺置管成功率見表1。改良組一次成功率達到92.49%，其余16例經退針至皮下重新調整進針角度再次進針均穿刺成功;傳統組一次成功率僅59.16%，調整進針角度后仍有18例未能成功，后改用改良法穿刺成功。結果經卡方檢驗P＜0.01，具有明顯統計學差異。

兩組患者穿刺置管時間的比較(表2)可以看出:改良組穿刺置管耗時(152.36±10.61)s，傳統組(384.57±46.73) s，傳統組受置管成功率的影響，使置管時間明顯長于改良組。結果經t檢驗P＜0.01，也具有明顯統計學差異。

兩組患者穿刺置管并發癥發生率及置管后不適感見表3:改良組共8例(穿刺點出血2例、穿刺部位感染3例、誤傷鎖骨下動脈1例、心律失常2例);傳統組19例(穿刺點出血及皮下血腫7例、穿刺部位感染4例、誤傷鎖骨下動脈4例、氣胸3例、心律失常1例)。置管后部分患者主訴異物感明顯、局部疼痛、肩部活動不適，改良組16例，傳統組39例。結果經卡方檢驗P＜0.05，具有統計學差異。

表1 兩組患者穿刺置管成功率的比較

表2 兩組患者置管操作時間的比較

表3 兩組患者穿刺置管并發癥發生率及主訴不適感

3 討論

中心靜脈插管的發展歷史較長，自1952年法國的Aulanic首先報道了經鎖骨下途徑行鎖骨下靜脈穿刺置管為戰場傷員進行快速輸液，后1968年美國人Dudrick等將鎖骨下靜脈穿刺置管技術應用于長期TNP支持治療，到今天經歷了60年的歷史。隨著穿刺技術的提高，臨床經驗的積累及器械的改進，目前這項技術已經廣泛的應用于臨床各科，解決長期輸液和TNP的需要。特別對晚期惡性腫瘤、慢性衰竭、胃腸道不能進食、長期輸入刺激性藥物的患者建立一條理想的靜脈通道更有其實用價值。鎖骨下靜脈穿刺置管術因具有操作簡單、置管時間長、創傷小、痛苦小、合并癥少、易護理、不影響活動等優點，成為深靜脈置管操作的首選。又因右側鎖骨下入路可以明顯減少誤傷胸膜頂、胸導管的幾率，穿刺后導管能更平順進入上腔靜脈等優點，而更廣泛應用于臨床［3］。

鎖骨下靜脈與鎖骨下動脈、頸部大血管、胸膜頂及周圍神經等結構位置關系密切，穿刺成功與否及并發癥與穿刺點、方向、角度、深度均有直接關系［4］。這些因素又受患者的體型:如肩寬、胖瘦、胸廓飽滿程度、胸廓畸形等因素的影響，致穿刺部位、進針角度及深度發生變化致穿刺失敗。傳統操作方法存在一定缺陷，經改良方法后，穿刺成功率明顯提高，縮短穿刺置管時間，并發癥發生率下降。

鎖骨下靜脈是上肢腋靜脈的直接延續，呈輕度向上的弓形，長3～4 cm，直徑1～2 cm，其起源于第1肋骨外側緣，并走行跨過鎖肋間隙，在胸鎖關節的后方與頸內靜脈匯合為頭臂靜脈。在鎖骨內側緣后面，鎖骨下靜脈位于鎖骨、第1肋和前斜角肌之間，并借此肌與鎖骨下動脈和臂叢以及胸膜頂隔開，且其管壁與周圍筋膜相融合，由于鎖骨下靜脈的位置恒定，變異小，管腔較大，靜脈后面襯以第1肋和前斜角肌，該靜脈壁在鎖骨、第1肋、前斜角肌間與頸固有筋膜、第1肋骨膜、前斜角肌和鎖骨下肌筋膜比鄰緊密，位置固定，不易發生移位，故該靜脈常用作穿刺置管。鎖骨下靜脈第1段為鎖骨下靜脈起始部至前斜角肌外側緣，其解剖學投影在鎖骨中內1/ 3處，呈弧形跨過鎖骨后方，位置較少變異，該段鎖骨下靜脈緊貼鎖骨后面，與相伴隨的鎖骨下動脈、臂叢以及胸膜頂的距離較大，從此處穿刺針緊貼鎖骨后面進入鎖骨下靜脈成功率高，且安全可靠［5］。傳統的鎖骨下靜脈穿刺點為鎖骨中點下緣下方2 cm偏內1 cm，向胸骨上窩上方約1.0 cm處穿刺，此定位方法未能充分考慮胸廓形態及血管走向的差異，患者肩寬、胖瘦、胸廓飽滿程度、胸廓畸形等因素影響進針角度及方向易出現偏差，尤其是初學者，穿刺針須從鎖骨下靜脈的第2段及第3段進入靜脈，這樣傷及鎖骨下靜脈后方的動脈以及胸膜的概率增加，穿刺的難度增加常導致反復穿刺，以及穿刺置管時間的明顯延長，甚至穿刺失敗，造成操作污染的機會亦會明顯增加，從而導管相關感染的概率明顯增高，導管留置的時間縮短。體型不同的患者進針部位及角度也相應不同，使用傳統的一成不變的定位方法只能增加穿刺難度，單針道穿刺成功率約50%左右，因此傳統穿刺方法并發癥較多，如血氣胸、誤傷鎖骨下動脈、心律失常、栓塞及感染等［6］。改良法采用鎖骨與第一肋骨夾角窩處穿刺點置管，穿刺點位于鎖骨中內1/3段，臨床定位方法簡便，僅需以食指自胸鎖關節沿鎖骨下緣下方向外側邊滑動邊按壓，至鎖骨與第一肋骨夾角平分線約2 cm處，可及此處最為空虛，其指壓處中心點即為穿刺點，穿刺針從胸大肌鎖骨部、胸大肌胸肋部與鎖骨形成的間隙進針，進針后緊貼鎖骨下緣刺向胸骨上窩方向，即可進入鎖骨下靜脈。此點距鎖骨下靜脈最近，約2～2.5 cm，此處鎖骨下靜脈位置恒定，穿刺定位方法簡單，成功率高，穿刺置管時間短，合并癥少，導管從肌肉間隙進入，副損傷少，置管后患者局部不適癥狀少且不影響患者活動。但臨床上可能遇到頸部血管損傷，右側血氣胸等患者，此時不適于鎖骨下靜脈穿刺，應改用其他部位靜脈穿刺置管［7］。在臨床實踐操作中合理地應用改良法行鎖骨下靜脈置管術成功率高，方法簡單，并發癥少，值得推廣。

［1］ 陳簡興，曾泳英，陸燕瓊.防止外周中心靜脈導管穿刺時繞向頸內靜脈的方法．臨床合理用藥雜志，2009，23(2):84．

［2］ 羅輝遇，謝長扛，劉衛江.Ambesh操作法在鎖骨下靜脈置管中的應用研究．當代醫學，2009，(2):47-48．

［3］ 雒樹東.鎖骨下靜脈穿刺置管術．山西醫藥雜志，2010，(2): 184-185．

［4］ 何孔源譯.中心靜脈插管術．北京:中國醫藥出版社，1990: 30-31．

［5］ 譚冠先著.經皮中心靜脈穿刺基礎與臨床．北京:人民衛生出版社，2007:24-29．

［6］ 范定迪，黃日勝，張理想.改良右側鎖骨下深靜脈穿刺置管術在臨床中的應用．現代實用醫學，2011，23(9):1060-1061．

［7］ 馮金發.改良右鎖骨下靜脈穿刺置管術的體會．中國實用醫藥，2012，7(9):60．

065700河北省廊坊市第四人民醫院腫瘤科