無瘤技術在食管癌根治手術中的應用研究

趙旭蕓 張麗君 林泳

無瘤技術在食管癌根治手術中的應用研究

趙旭蕓 張麗君 林泳

目的探討食管癌根治手術中的無瘤技術操作效果。方法對100例食管癌根治手術患者術中嚴格施行無瘤技術，統計分析腫瘤切除前及腫瘤切除后脫落細胞的陽性例數與術中使用物品脫落細胞的陽性數。結果腫瘤切除后脫落細胞的陽性例數與術中使用物品脫落細胞的陽性數明顯低于腫瘤切除前。結論食管癌根治手術中嚴格遵守無瘤技術操作，可以避免腫瘤細胞醫源性轉移，延長腫瘤患者的無瘤生存期。

無瘤技術;食管癌

無瘤技術是指對惡性腫瘤實施治療的過程中，為了防止或減少癌細胞脫落、種植或播散而采取的一系列措施［1］。大量研究證明，在惡性腫瘤的手術治療過程中，除了無菌技術以外，無瘤技術對于改善患者預后、提高腫瘤患者的5年生存率及延長患者生命更為重要。食管癌患者由于病情復雜、手術范圍廣、手術創傷大以及手術時間長等原因，要求手術室護士對無瘤技術的掌握更加精準。食管癌手術時對食管的提拉、牽引、擠壓、切除都有可能造成癌細胞的脫落和種植，尤其是瘤體侵及肌層的中晚期食管癌手術，更需特別強調無瘤技術，術中嚴格執行無瘤技術操作。

2005年1月至2010年12月，我院對100例食管癌根治手術患者術中嚴格執行無瘤技術操作，并統計分析腫瘤切除前及腫瘤切除后脫落細胞的陽性例數與術中使用物品脫落細胞的陽性數?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組食管癌根治手術患者100例，其中男56例，女44例，年齡36～75歲。其中上段食管癌16例，中段食管癌54例，下段食管癌30例。

1.2 方法 隨機抽取100例手術患者，在腫瘤完全游離之后、切除之前將術中使用的物品如手套、紗布、紗墊、器械分別收集，各以500 ml生理鹽水洗凈、浸泡，浸泡液沉淀2 h后，取沉渣100 ml，用離心器離心10 min，所得沉渣送病理科進行鏡檢脫落細胞檢查。在腫瘤切除之后立即更換手術周圍的治療巾、手套、紗布、器械，消化道重建后及創面止血徹底以后，用42℃無菌蒸餾水沖洗，將沖洗后的回收液放入抗癌藥10 min后，抽取沖洗液100 ml，用離心器離心10 min，所得沉渣送病理科進行鏡檢脫落細胞檢查。同樣將更換后的手套、紗布、器械分別收集，各以500 ml生理鹽水浸泡，浸泡沉淀2 h后，取沉渣100 ml，用離心器離心10 min，所得沉渣送病理科進行鏡檢脫落細胞檢查。

2 結果

腫瘤切除之前，脫落細胞陽性為27例，占總數的27%;腫瘤切除之后，脫落細胞陽性為2例，占總數的2%。具體數據見表1。術中使用的物品沾染脫落細胞的陽性數據見表2。

表1 腫瘤切除前后脫落細胞陽性例數(n)

3 無瘤技術的應用

3.1 術前準備 術前1 d訪視患者，以圖文并茂的方式進行術前宣教，了解患者一般情況及各項化驗結果，介紹手術及麻醉注意事項，減輕患者的緊張、恐懼心理，取得配合。

3.2 術中手術切口的保護 胸部手術切口部位粘貼45×45 cm的保護膜，開胸后用干紗布墊保護切口兩側的胸壁后再使用肋骨牽開器;頸部切口用干紗布墊保護;其目的是保護胸壁切口與頸部切口，將切口皮膚嚴密覆蓋，防止創面及切緣處被手術中的血液、滲液污染，以減少手術切口局部種植。

3.3 手術探查方法 胸內探查時，注意有無胸腔積液、胸膜及肺內結節;打開膈肌探查腹腔時，由遠及近，動作輕柔、嚴禁擠壓瘤體，應當首先探查臨近器官如胃遠端、肝、脾、盆腔、周圍淋巴結，最后再探查原發腫瘤及轉移器官，探查完畢后應更換手套［2］。

3.4 術中手術器械的使用 使用治療盤建立“有瘤區”，并嚴格區分“有瘤區”和“無瘤區”;當腫瘤切除后，所有接觸過腫瘤的器械均放置在“有瘤區”，嚴禁再用于正常組織，以免將器械上的癌細胞帶入其他組織部位。用于食管與胃吻合的縫針，每次都應該將縫針放入蒸餾水內浸洗后使用。腫瘤切除后，切口周圍加蓋無菌單;更換接觸過腫瘤組織的手套、紗布、紗墊、縫針、器械等。

3.5 腫瘤的切除 手術過程中應盡量使用銳性分離，避免或減少使用鈍性分離。分離過程中，操作動作要輕柔，切忌擠壓腫瘤組織以及粗暴或翻來覆去的重復操作，減少不必要的接觸，以免將腫瘤細胞的血液擠壓進入全身血液循環中，引起播散轉移。另外，手術時多采用適當功率的電刀進行切割分離，不僅可以減少出血，而且可以使小血管及淋巴管封閉，并且高頻電刀有殺滅癌細胞的功能，因而可以減少血行和淋巴途徑的播散及局部種植。特別強調的是，食管殘端用食管套(即滅菌避孕套)加以保護，避免污染其他手術部位，防止感染并避免腫瘤種植。

3.6 沖洗液的使用

3.6.1 蒸餾水 目前，腫瘤學科專家大多主張在關閉胸腹腔及頸部切口之前，使用42℃無菌蒸餾水沖洗體腔與切口，可以有效避免腫瘤細胞的種植與播散。主要原因是蒸餾水的滲透壓接近“0”，屬于低滲性液體，而人體組織細胞的滲透壓為280～310 mmol/L;利用蒸餾水的低滲透壓作用，使脫落的癌細胞腫脹、破裂、溶解，從而使腫瘤細胞失去活性［3］。劉宏斌等［4］研究結果顯示，多次沖洗后腹腔癌細胞脫落檢出率幾乎為零。因此，食管切除后使用42℃蒸餾水浸泡3～5 min后吸盡，不可用干紗布擦吸，防止對腹膜的損傷，引起癌細胞的種植，至關重要。

3.6.2 化療藥物 遵醫囑備好順鉑、氮芥等抗癌藥物，將化療藥溶解后直接注入體腔，體腔內相應部位的藥物濃度遠遠高于血漿，使種植或游離的癌細胞能充分浸泡在高濃度的化療藥中，提高了化療藥物的直接殺傷作用。

3.6.3 碘伏 手術過程中和關閉體腔切口前，使用濃度為0.2% ～0.5%的碘伏稀釋液進行沖洗，可以達到預防感染、減少腫瘤細胞種植的功效［5］。

3.7 術后污染器械的處理 將器械軸關節打開，完全浸泡于0.1%含氯消毒劑5～10 min，再按照初洗-酶洗-水洗-干燥-消毒-滅菌等步驟進行器械處置，以達到殺滅癌細胞、病毒、芽孢等的作用。

4 討論

惡性腫瘤的轉移途徑主要是經血行轉移、淋巴轉移、直接蔓延和種植性轉移［6］，任何檢查或操作不當都可造成腫瘤的擴散。無瘤技術是由Cole等［7］1954年首次提出的，其目的主要是切斷轉移途徑，防止癌細胞沿血道、淋巴道擴散，杜絕癌細胞創面種植。對參加手術的每位成員應當加強無瘤技術的培訓，強調無瘤觀念與無菌觀念同等重要;既要重視無菌觀念，又要嚴格執行無瘤技術，從各個環節重點把關，減少發生醫源性擴散和種植，從而提高惡性腫瘤的治療效果。

食管癌根治手術是治療食管癌的最有效的手段，無瘤技術操作是保證手術效果的關鍵技術之一。食管癌根治手術中的無瘤技術操作直接關系到手術患者的手術效果及預后，在食管癌的手術治療過程中，嚴格執行無瘤技術原則，既可減少癌細胞醫源性播散，又能有效減少手術后腫瘤的局部復發、遠處轉移、手術切口種植的發生率［8］，從而延長患者的無瘤生存期，大大提高手術患者術后生存率。

［1］ 夏艷.無瘤技術在惡性腫瘤手術中的應用．當代護士，2006，4:58-59．

［2］ 何建苗，蒲永東，朱志東，等.胃癌患者腹腔游離癌細胞檢出率的研究．解放軍醫學雜志，2001，26(5):333-335．

［3］ 徐李娟，陳肖敏，呂柄建，等.蒸餾水和生理鹽水浸泡術中污染器械滅活腫瘤細胞的實驗研究.中華護理雜志，2005，40(11):810-811．

［4］ 劉宏斌，劉振芳，韓曉鵬，等.胃癌根治術中腹腔沖洗液脫落細胞學對比研究．醫學研究雜志，2010，39(5):39-41．

［5］ 孫自勤，劉曉峰.腸道病學．濟南:山東科學技術出版社，2005:1144-1225．

［6］ 沈鎮宙，師英強.腫瘤外科手術學．南京:江蘇科學技術出版社，2001:1-4．

［7］ 王舒寶.胃癌手術方法的改進與無瘤操作技術．中國實用外科雜志，2001，21(7):407-408．

［8］ 周福有.食管癌和賁門癌術后切口種植癌6例報告.癌癥，1993，12(1):90．

523018東莞市人民醫院

表2 術中使用的物品沾染脫落細胞的陽性數(n)

注:P＜0.05

項目 總例數 切除前 切除后紗布墊100 21 2手套 100 6 0血管鉗100 16 0