中醫臨床辨治能力訓練平臺的研究與探索

金桂蘭,汪 悅,孫麗霞,朱 ,張 琴

（南京中醫藥大學,江蘇 南京 210046）

中醫臨床辨治能力訓練平臺的研究與探索

（南京中醫藥大學,江蘇 南京 210046）

通過建立中醫臨床辨治能力訓練平臺,該平臺包括常見病、多發病辨治能力訓練系統和名老中醫疑難重癥辨治能力訓練系統。運用人機對話,與病例互動交流,通過四診辨析、臨床診斷、確定治則治法及選方用藥,來達到鍛煉學生采集病史能力、臨床診斷能力、辨證分析能力及選方用藥能力,以期訓練學生中醫臨床思維,全面提高其臨證綜合處理能力。

辨治思維；訓練平臺

10.3969/j.issn.100221701.2012.01.039

中醫臨床思維是指醫者在臨床診療過程中,應用自己掌握的中醫理論和自身的實踐經驗,在判斷和分析疾病本質、發病規律,制定治療、預防疾病的原則及處方用藥過程中所表現的思維活動[1]。對醫學生臨床思維能力的培養是一個長期的過程,使其具備分析問題、解決問題及獨立工作的能力是中醫教學的關鍵,也是難點所在。

一、研究意義

中醫學是一門應用科學,中醫臨床思維理論包括理、法、方、藥,它們是指導中醫實踐的依據,而實踐效果又是檢驗臨床思維正確與否的標準。清代名醫葉天士指出,醫道之關鍵在于識證、立法、用藥。中醫臨床思維的步驟中又以中醫辨證思維最為關鍵,辨證論治是中醫思維的一大特色,又是靈魂和關鍵[2]。目前,中醫教育已開始重視在傳授理論知識與技能的同時,加強學生中醫臨床思維能力的培養,我們在研究中發現：運用臨床病例試診是較好的臨床思維訓練方法。基于此,課題組進行反復探索,根據全球醫學教育“最低基本要求”,從中醫的本體思想“辨證論治”、“整體觀念”出發,以人為本,研制了中醫臨床辨治能力訓練平臺,解決醫學生臨床思維能力無有效訓練載體的瓶頸,旨在為更好的培養中醫專業學生臨床思維創造條件。

二、設計思路

中醫臨床思維是中醫師在整個診療過程中,運用思維工具對患者、所患病證及現象進行一系列的調查研究、分析判斷,形成決策、實施和驗證,以探求其疾病本質與治療規律的思維活動過程。具體可分為四診與辨證的診斷思維、確立治則治法與采取措施的治療思維以及通過臨床驗證的反饋思維等環節。中醫臨床思維主要有以下5個方面的特點：（1）資料收集的廣泛性；（2）思維過程的抽象性；（3）思維方式的辨證性；（4）辨證論治的個體性；（5）思維結果的確定性[3]。

“中醫臨床辨治思維能力訓練系統”是從中醫教學的實際情況出發,為了提高學生的臨床辨治思維能力而開發的一套系統。系統采用B/S結構,采用aspx+sql 2005的程序設計,教師及學生則通過瀏覽器在Internet上訪問服務器。教師可以隨時在辦公室或家中進行資料的上傳、安排考試和批改試卷,而學生也可以隨時在實驗室、宿舍或者家中進行自學、自測及考試,達到提高學生的臨床辨治思維能力的目的。

三、基本架構

通過建設一個開放性很強的系統,以方便教師不斷充實系統內容,最終形成學校有特色的教學系統。同時為了考核學生的知識儲備情況,設置區別性的帳戶,并授予不同權限。對應以上要求,我們設計了“中醫臨床辨治思維能力訓練系統”的基本架構如附圖所示。

附圖 中醫臨床辨治思維能力訓練系統的基本架構

四、主要功能

（一）管理員模塊。

管理員的權限包括添加刪除用戶,添加刪除用戶的功能主要是用于創建或刪除不同類型的用戶,例如有了新的學生入校,則通過批量注冊工具利用學生學號、姓名創建新的學生帳戶,用于后續的訓練、測試功能。

（二）學生模塊。

1.訓練系統模塊：通過該功能模塊,學生能實現以病例為單位的診斷、治療全過程仿真操作,其中,對于中醫診斷和西醫診斷這個環節,設計多種診斷手段,包括：望診、聞診、問診、切診、體格檢查、心電檢查、化驗檢查。對這些檢查的結果,采用文字、圖片、音頻、視頻、動畫的方式表現出來。

2.考試系統模塊：包括客觀題自測和仿真考試兩部分,客觀題自測通過選擇題的方式來對學生的知識儲備進行考察,并對照標準答案作出自動評分。仿真考試形式與訓練系統類似,但不設置參考答案,學生利用教師設置的病例進行整個診療流程后,將結果返回到服務器,由教師打開并給出評分后,評分結果可查詢,學生答卷與參考結果可導出。

（三）教師。

1.數據管理模塊：以病例為單位建立虛擬病人庫,作為學生端訓練系統的基礎。對學生訓練系統模塊中使用到的文字、圖片、音頻、視頻、動畫資料進行編輯,同樣按照訓練系統中的幾個部分進行分類,包括：（1）中醫診斷（病、癥）和西醫診斷；（2）中醫治療（治法、主方、藥物）和西醫治療（治療方案）；（3）對疾病轉歸及預后的分析；（4）護理要點。其中,（1）中醫診斷（病、癥）和西醫診斷涉及到文字、圖片、音頻、視頻、動畫資料,其他三個部分涉及到文字資料。

2.考試系統模塊：教師端考試系統模塊主要用于仿真考試部分,由教師將用于考試的病人資料輸入到數據庫中,建立一個虛擬病人,或者從已有的虛擬病人庫中挑選一個,作為考試的試題。由學生作出診斷并返回到數據庫中之后,教師端打開學生答案,并給出評分。

五、應用效果

訓練平臺目前已基本完成,正在試運行。我們對60名中醫專業七年制學生進行訓練,收到了較好的效果。

（一）強化了學生的辨證分析能力。

通過病與證的緊密結合,使學生深刻理解兩者之間的必然聯系,可由一證引申出多種病,另外一證在病機上也可有多種轉歸。通過這種思維訓練,提高學生綜合能力,在辨證分析方面能有一個明確的思路。在系統病例選擇上要具有典型化,在具體分析上要深入化,在討論病機轉歸上要多樣化,同時要注意病證鑒別,有利于學生的橫向思維[4]。在臨床上,辨病為先,辨證為次是一般的診療程序。如一時難于確立疾病病種時,可暫且按辨證治療,但同時必須積極辨病。辨病要把現代醫學診斷融入中醫的理論體系,吸取現代醫學對疾病研究防治的先進成果,優勢互補,更加有利于中醫的發展[5]。

（二）培養了學生理性思維。

通過訓練,學生分析問題更加全面、理性。在本系統訓練中,學生首先要學會四診資料如何采集,要有重點歸納與分析。在診斷前必須明確病人應該作哪些相關輔助檢查?有哪些陽性結果?然后進行臨床仍診斷,確定治療方法,再進行先方用藥。診療過程完整,需要有較強的邏輯推理及分析能力,使學生養成一種較為完整的理性思維。通過建立一個有效的訓練平臺,既有利于教師指導管理,也有利于學生進行望聞問切單項訓練或綜合訓練,從典型病例入手,真正提高臨床診治能力。

（三）培養學生溝通交流能力。

本系統是一個開放性系統,學生與病例之間交流主要是通過人機對話形式進行,因此大量的信息都是通過學生主動尋問模擬病例獲得。在此過程中,學生獲得信息量多少、方法是否妥當及正確與否均由學生自己的理論水平實踐技巧決定,過程之中需要不斷溝通,通過訓練,學生反映有效訓練了溝通技能。

六、結 語

“中醫臨床辨治思維能力訓練平臺”的開發,通過建立中醫模擬病案庫系統,包括常見病、多發病辨治能力訓練系統和名老中醫疑難重癥辨治能力訓練系統,運用人機對話,與模擬病例互動交流,構建中醫臨床辨治能力訓練平臺,達到鍛煉學生四大能力,即采集病史能力、臨床診斷能力、辨證分析能力及選方用藥能力,以期訓練學生中醫臨床思維,全面提高其臨證綜合處理能力。在運行過程中,我們發現：臨床資料收集的越全面,學生訓練的正確率就越高。同時,選擇病例要有的復雜程度要有難易之分,剛開始訓練時以單病種為宜,后期可進行復合病例訓練。由于該系統是一個完全開放性系統,平臺容量大,訓練系統資料需要不斷的更新,工作量大,同時系統維護需要專人管理。只有這樣,才能將系統不斷完善,為學生中醫臨床思維訓練發揮重要作用。

[1]顏乾麟.關于中醫臨床思維的思考[J].同濟大學學報（醫學版）. 2010,31（5）：122.

[2]韓善夯,朱蓓蓓.如何加強實習生中醫內科學臨床思維能力的培養[J].遼寧中醫藥大學學報,2009,11（5）：2592260.

[3]劉朝圣.中西醫結合臨床專業中醫臨床思維培養的體會[J].中醫藥導報,2008,16（8）：1392140.

[4]陳咸川.加強中醫臨床思維能力訓練的初步探索[J].成都中醫藥大學學報（教育科學版）,2010,12（2）：15.

[5]吳 偉,卿立金.“辨病為先,辨證為次”—現代中醫臨床思維模式的思考[J].中醫雜志,2010,51（12）：106121063.

G642.0

A

100221701（2012）0120078202

2011203

金桂蘭,女,博士,副教授,從事中醫內科學、中西醫臨床實驗教學研究。

江蘇省教改立項重點項目（NO：27）資助；江蘇省高校“青藍工程”項目（sponsored by Qing Lan Project）資助；江蘇省教育科學“十一五”規劃項目（NO.111）；江蘇省研究生創新工程資助。

●臨床教學