顯微鏡下手術治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察

亢衛波 艾依熱提·買買提 曾 崢*

(1.首都醫科大學附屬北京天壇醫院骨科，北京 100050;2.新疆油田公司明園職工醫院外科，烏魯木齊 83000)

隨著現代脊柱外科的發展，腰椎間盤突出癥的手術治療從傳統的開放手術向微創方向不斷進行著研究和探討。首都醫科大學附屬北京天壇醫院骨科自2007年開展顯微鏡椎間盤切除術(microsurgical lumbar discectomy，MSLD)以來，取得了較好的效果。筆者對顯微鏡椎間盤切除術和傳統手術治療腰椎間盤突出癥的效果進行了回顧性比較和分析。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

自2007年4月至2010年6月在首都醫科大學附屬北京天壇醫院骨科住院行顯微鏡椎間盤切除術和傳統手術治療單節段腰椎間盤突出癥的患者中分別選取30例，統計獲得較完整的隨訪病例資料。所有病例均有下肢放射痛及不同程度的腰痛。術前均行腰椎X線六位相片、電子計算機X射線斷層掃描(computed tomography，CT)和磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查。

病例納入標準:①有不同程度的腰痛、伴或不伴單/雙側下肢麻木疼痛;②體檢有明確的神經定位體征，直腿抬高試驗及加強試驗(+);③MRI及CT檢查顯示明顯的椎間盤突出，且突出節段與體征相符;④既往無腰椎間盤手術史;⑤術前至少經3個月的正規保守治療，癥狀改善不明顯、甚至加重。排除標準:①非神經根性、椎間盤源性疼痛;②伴椎間盤炎或其他感染:③廣泛的椎管狹窄或脊柱失穩、滑脫:④原有椎間盤手術史或背部脊柱手術史;⑤保守治療癥狀可緩解者。

MSLD組患者30例，其中男性18例，女性12例;年齡21～58歲，平均年齡34歲，平均病程14個月。坐骨神經痛22例，神經根刺激癥狀24例，肌力減弱15例，直腿抬高試驗(+)25例。椎間盤突出類型:中央型8例，旁中央型13例，外側型6例，游離型3例。手術節段:L2/3 2例，L3/4 9例，L4/5 14例，L5/S1 5例。

傳統手術組患者30例，其中男性16例，女性14例，患者年齡28～56歲，平均年齡37歲，平均病程18個月。坐骨神經痛24例，神經根刺激癥狀23例，肌力減弱13例，直腿抬高試驗(+)27例。椎間盤突出類型:中央型5例，旁中央型18例，外側型5例，游離型2例。手術節段:L2/3 3例，L3/4 10例，L4/5 12例，L5/S1 5例。

2組病例在性別、年齡、手術節段、椎間盤突出類型和臨床表現方面比較，差異無統計學意義。

1.2 手術方法

1)MSLD組 全身麻醉滿意后，患者俯臥位于脊柱外科手術床，腹部墊脊柱拱形托架，常規消毒鋪巾，在C形臂X線機下確定病變椎間隙位置，取病變節段后正中線約2～3 cm切口，逐層切開至椎板及關節突骨質，再次用C形臂X線機確認病變推間隙位置。切口處放置微型椎板拉鉤，充分顯露手術野。用無菌套袋套好手術顯微鏡，調整焦距和視野位置，選擇4～8倍的放大率。清除遮擋手術野中的軟組織，雙極電凝止血，分清上位椎體椎板下緣、黃韌帶及關節突，剝離并咬除黃韌帶，酌情咬除上位椎板下緣。認真分離出神經根，暴露部分硬膜囊，剝離神經根周圍粘連，探查神經根管是否有狹窄，若神經根牽拉明顯受限，則需擴大神經根管和側隱窩，神經根游離移動達1 cm左右。將神經根牽至手術野外加以保護，用顯微直刀鋒切開后縱韌帶及纖維環(圖1)，摘除突出髓核(圖2)，用雙極電凝靜脈叢止血。徹底沖洗切口，放置橡皮引流條，逐層縫合腰背筋膜、皮下組織和皮膚。

2)傳統手術組:全身麻醉后，C形臂X線機下定位病變椎間隙。取相應背部正中切口4～5 cm，建立手術通道，行椎板開窗 +椎間盤切除術常規手術方式。

3)術后處理:2組患者術后均常規應用抗生素3d，24～48 h拔除引流條，24 h后在腰圍保護下離床活動，3d后開始腰背肌肉功能鍛煉，1～2周恢復正常的行走功能，4周去除腰圍并可恢復工作，3個月內避免行劇烈的彎腰和扭腰動作。

1.3 觀察指標

1)腰椎JOA評分(Japanese Othopaedic Association Scores，日本骨科學會評分)分別于術前和術后3個月評分。JOA總評分最高為29分，最低0分。分數越低表明功能障礙越明顯。改善率=［(治療后評分－治療前評分)/(29－治療前評分)］×100%。療效判定標準:改善率100%為治愈，大于60%為顯效，25% －60%為有效，小于25%為無效。

2)視覺疼痛模擬評分法(visual analogue scale，VAS):分別于術前、術后3個月隨訪，并記錄患者腰腿痛VAS評分結果。VAS評分標準:0分為完全無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇痛。

3)0swestry評分(Oswestry disability index，ODI)的功能障礙指數:以問卷調查表形式評估腰腿痛患者功能障礙的自我量化指標。問卷由10個問題組成，包括疼痛強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅行，每個問題有0～5共6個由輕到重的選項，無任何影響者為0分，嚴重影響根本不能做者為5分，滿分為50分。

后2項術后改善率計算公式=(術前評分－術后評分)/術前評分×100%。

1.4 統計學分析

應用SPSS11.0軟件包進行統計分析，數據采用均數±標準差(±s)，兩組的手術時間、切口長度、住院天數等手術相關情況和JOA、VAS及ODI術前和術后評分比較采用兩樣本配對t檢驗。JOA、VAS及ODI平均改善率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術治療結果

2組患者手術順利，MSLD組切口長度、術中出血量、術后引流、手術時間和住院天數均明顯短于傳統手術組(P＜0.01)，詳見表1。

表1 MSLD組和傳統手術組的相關情況比較Tab.1 Comparison of surgeries between the MSLD and OLD group(±s)

表1 MSLD組和傳統手術組的相關情況比較Tab.1 Comparison of surgeries between the MSLD and OLD group(±s)

＊＊P ＜0.01 vs MSLD group;MSLD:microsurgical lumbar discectomy;OLD:open lumbar discectomy.

Item MSLD group OLD group The length of skin incision/cm 2.8 ±0.8 5.5 ±1.8＊＊Amount of intraoperative bleeding/mL 85.0 ±33.0 110.0 ±48.0＊＊Amount of drainage/mL 58.0 ±15.0 80.0 ±25.0＊＊The operative time/min 57.0 ±16.9 72.0 ±30.5＊＊Duration of hospitalization/d 10.2 ±2.5 12.2 ±3.6＊＊

2.2 隨訪情況

隨訪所有患者術后均感覺癥狀明顯減輕或消失。直腿抬高試驗大于60°，經3個月以上隨訪，未出現合并癥，并均于術后3個月恢復原工作。MSLD組隨訪7～25個月，平均13.3個月。傳統手術組隨訪9～28個月，平均18.5個月。術后3個月，2組的JOA評分、VAS評分、ODI均較術前明顯改善(P＜0.01)。按照腰椎JOA評分改善率，2組手術效果均為顯效。2組間JOA評分、VAS評分、ODI改善率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

表2 MSLD組和傳統手術組術前、術后JOA、VAS、ODI評分及改善率(±s)Tab.2 Pre－ and postoperative JOA，VAS，and ODI scores and rate of improvement of MSLD and OLD group

表2 MSLD組和傳統手術組術前、術后JOA、VAS、ODI評分及改善率(±s)Tab.2 Pre－ and postoperative JOA，VAS，and ODI scores and rate of improvement of MSLD and OLD group

MSLD:microsurgical lumbar discectomy;OLD:open lumbar discectomy;JOA:Japanese Orthopaedic Association Scores;VAS:visual analogue scale;ODI:Oswestry disability index.

Item MSLD group Preoperation Three months after the operation The improvement rate/%OLD group Preoperation Three months after the operation The improvement rate/%JOA Scores 14.7 ±4.5 27.3 ±2.8 85.3 ±8.3 13.8 ±3.6 26.7 ±3.8 84.9 ±7.6 VAS Scores 7.9 ±1.5 1.4 ±0.6 86.4 ±1.9 7.2 ±1.9 1.5 ±0.8 84.4 ±2.1 ODI/% 72.3 ±14.5 15.3 ±7.8 81.5 ±6.3 68.1 ±12.116.8 ±7.3 80.8 ±5.6

3 討論

3.1 顯微鏡椎間盤切除術手術特點

目前，顯微鏡下微創手術治療腰椎間盤突出癥在國外得到了廣泛開展，而國內的報道較少。腰椎間盤突出癥傳統的手術方案常需擴大開窗、半椎板或全椎板切除減壓，破壞了脊柱的后柱結構，易造成醫源性失穩［1］。本研究顯示:MSLD組切口長度、術中出血量、術后引流、手術時間和住院天數均明顯短于傳統手術組(P＜0.01)。近來，微創椎間盤摘除成為脊柱外科手術的熱點，理論上具有微創、術后疼痛輕、神經根周圍瘢痕形成少等優點［2］。采用顯微內窺鏡能夠使手術視野放大4～8倍，易于辨別游離至椎管內的髓核與硬膜囊、神經根的關系，對避免神經損傷有一定優勢。MSLD組30例患者術前和術后3個月隨訪時，JOA、VAS、ODI評分之間差異有統計學意義(P＜0.01)。和傳統手術組比較，顯微鏡下手術術野受到局限，而且鏡下手術和直視下手術感不同，存在一定的學習曲線，關鍵是習慣鏡下操作，尤其是鏡下組織的識別尤為重要。椎板間開窗盡量偏外至關節突內側，從外側進入可以盡量避免硬膜撕裂及神經根過度牽拉造成神經根損傷的風險。同時由于腰椎間盤突出癥的部分患者可能存在椎管內組織粘連，因此要求術者需具有豐富的鏡下手術經驗。手術時解剖要清楚，動作要輕柔，防止硬脊膜與神經根損傷［3］。

3.2 技術操作要點

1)手術定位術前準備的一個關鍵是確定突出位置，以期切除最少的背側結構達到病變椎間盤。有研究者［4］提出的腰椎“三層樓”概念有助于定位椎管內損害。“三層樓”中，第一層為椎間盤水平，第二層是椎間孔水平，其范圍是椎體終板下緣至椎弓根下緣，第三層是椎弓根水平，包括終板上緣至椎弓根下緣。同時在前后位X線片上將脊柱進一步細分為中央區、椎間孔區和椎間孔外區，其中兩椎弓根內壁之間的范圍為中央區，椎間孔區包括椎弓根，椎弓根外側壁的外側部分為椎間孔外區。從術前的MRI檢查，可以清晰地分辨出椎間盤在“三層樓”中所處的位置，對照前后位X線片，確定突出椎間盤所對應的骨性結構，達到“三角工作區”即以上位椎體下緣、神經根和椎弓根內側壁圍成的三角區域，有助于減少皮膚切口和骨的切除量。手術體位通常采用俯臥位，背部平行地面，腹部懸空，膝、髓關節屈曲接近90°。該體位可以減少腰椎前凸，使椎板間隙增寬。

2)椎板切除范圍:保護脊柱后方骨性結構是顯微鏡下操作的顯著優點，由于使用小器械操作(刮勺、髓核鉗、椎板鉗均為直經1 mm)，顯微放大下椎板開窗范圍明顯減小，30例患者開窗范圍長、寬平均為10 mm×6 mm，僅需磨除上、下椎板的部分邊緣而保留大部分椎板，向外僅需磨除下位椎體上關節突的內側部分骨質，每次磨除范圍可以零點幾毫米記，這是使用常規椎板鉗減壓所做不到的。在椎板間隙較大的節段中甚至不必咬除椎板上下緣。術中不需廣泛剝離椎旁肌，對棘上韌帶、棘間韌帶予以保留，不破壞關節突關節，保留了脊椎原有的生物力學特征［5］。

3)黃韌帶去除及側隱窩松解:無黃韌帶肥厚皺褶者，術中只要切除遮擋住椎間盤及神經根的少部分黃韌帶，進行大部分黃韌帶原位覆蓋，避免血腫機化后對椎管內硬膜囊、神經根的卡壓。同時可減少脊神經背支的損傷，避免相應節段的腰肌無力。對黃韌帶肥厚出現黃韌帶骨化，術中將黃韌帶完整切除，對小關節內側進行小部分即小于1/3的切除，對已經增生、產生狹窄的側隱窩進行充分加壓，對尚未產生狹窄的側隱窩可以預防術后的增生和狹窄。

3.3 手術優點

經椎板間隙顯微鏡下微創手術治療腰椎間盤突出癥切口小、組織創傷小、出血少、術后恢復快，充分保護了脊柱的穩定性，減少了腰椎不穩和硬膜囊粘連，對骨性結構幾乎無破壞。在椎板間隙較大的節段中不必咬除椎板上下骨嵴。術中不需廣泛剝離椎旁肌，對棘上韌帶、棘間韌帶予以保留，不破壞關節突關節，保留了脊椎原有的生物力學特征，減少了術后腰椎滑脫和腰腿痛合并癥［6］。顯微鏡下操作雖然存在眼手分離，但稍加訓練就能勝任。術中手術野被放大4～8倍，術野明亮，能夠精確完成椎間隙開窗。術中能很準確地辨認和保護好術野區的神經根、硬膜囊及椎管內的血管叢，能精確地進行神經根通道擴大、神經根周圍粘連的分離和病變髓核的摘除。與間盤鏡手術相比較［7］，在手術視野下，更具有立體層次感，鏡下組織結構顯露更清楚，操作更精細，具有較寬的手術適應證。

3.4 手術注意事項

1)術中出血:腰椎間盤突出癥術中硬膜外靜脈叢易出血，多數為靜脈涌出，明確的出血點可采用雙極電凝止血，不可盲目電凝。彌漫、廣泛滲血時可采用棉片、明膠海綿等壓迫止血，尤其是開窗手術操作時不可盲目壓迫、電凝止血，防止損傷神經根、脊髓等。

2)母間盤處理:退變母間盤需盡量切除干凈，防止復發，同時采用大量0.9%的氯化鈉注射液沖洗椎間隙，盡量減少間盤殘留，去除間盤碎屑和致炎因子，減輕術后疼痛。髓核鉗咬除間盤時注意深度控制，防止穿透前縱韌帶損傷腹腔內血管［8］。

3)游離髓核的處理:游離髓核自身可以在硬膜搏動和體位、重力、腰椎活動作用下在椎管內游走，此外，游離髓核可以是一塊較大組織，也可以是反復疝出的較小髓核，因此術前需要對近期MRI檢查仔細分析，明確游離髓核的部位和數目。以確定手術減壓及探查范圍，防止術中遺漏。

［1］Fessler R G，O'Toole J E，Eichholz K M，et al.The development of minimally invasive spine surgery［J］.Neurosurg Clin N Am，2006，17(4):401-409.

［2］Beldzinski P，Dzierzanowski J，Sloniewski P.Minimally invasive surgical techniques for the treatment of lumbar disc disease［J］.Ortop Traumatol Rehabil，2004，6(3):308-313.

［3］McLoughlin G S，Fourney D R.The learning curve of minimally-invasive lumbar microdiscectomy［J］.Can J Neurol Sci，2008，35(1):75-78.

［4］Bradford D S，Zdeblick T A.Master Techniques in orthopaedic Surgery:The Spine［M］2nd Edit:Philadelphia:Lippincott William＆ Wilkins，2004:267-280.

［5］Tureyen K.One-level one-sided lumbar disc surgery with and without microscopic assistance:1-year outcome in 114 consecutive patients［J］.J Neurosurg，2003，99(3 Suppl):247-250.

［6］池永龍.我國微創脊柱外科的今天和明天［J］.中國脊柱脊髓雜志，2004，14(2):70-72.

［7］鈕心剛，嚴力生.小切口手術與MED治療腰椎間盤突出癥的療效比較［J］.中國脊柱脊髓雜志，2005，15(3):147-149.

［8］Papadoulas S，Konstantinou D，Kourea H P，et al.Vascular injury complicating lumbar disc surgery.A systematic review［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg，2002，24(3):189-195.