普通外科實習生進行腹腔鏡基本功培訓的探討

李 璽,郭衛平,陳圖鋒,邱萬壽

（中山大學附屬第三醫院,廣東 廣州 510630）

普通外科實習生進行腹腔鏡基本功培訓的探討

李 璽,郭衛平,陳圖鋒,邱萬壽3

（中山大學附屬第三醫院,廣東 廣州 510630）

目的：探討在普外科實習生中進行腔鏡基本功訓練的可行性。方法：隨機抽取臨床見習生、外科實習生和臨床型外科研究生各8名作為培訓對象,腔鏡手術醫師8人作為對照,比較培訓前后的操作成績。結果：培訓前各培訓組間操作水平有明顯差異,明顯差于對照組,培訓后各組考核成績有明顯提高,其中實習生三個項目成績與外科研究生相近。結論：腔鏡基本功訓練能提高操作技能,有一定手術操作技能基礎的受訓者操作水平提升更為明顯。

腹腔鏡；基本功訓練；外科實習教學

10.3969/j.issn.100221701.2012.01.038

外科臨床教學既注重理論學習、也看重技能操作。隨著現代醫學的發展,腹腔鏡手術成為外科常用的操作技術,而且腔鏡的器械和技術還在不斷發展與完善,取代傳統開放手術的趨勢越來越明顯。但目前的實習醫生培訓,仍停留在傳統手術操作基礎之上。實習醫生雖然普遍對腔鏡操作有興趣,但目前尚無針對實習醫生的腔鏡操作培訓規范和教學經驗。我們應當正視新技術對臨床教學的沖擊,在實習生培訓中加入腔鏡操作的內容。我們試圖通過對不同層次的教學對象進行腔鏡技能模擬訓練,讓學生熟悉腔鏡手術器械,學習腹腔鏡手術的基本操作技能,并比較訓練前后的考核成績,積累教學經驗。

一、研究對象和方法

試驗分組：隨機抽取在我院臨床見習學生8人（A組）,代表無外科手術操作訓練的學生；外科實習學生8人（B組）,代表基本掌握外科手術操作的學生；未經過正規腔鏡培訓的二年級臨床型研究生8名（C組）,代表熟練掌握外科手術操作,對腔鏡有一定了解的臨床醫師。這三組作為培訓對象,進行腹腔鏡基本操作練習。同時選擇熟練腔鏡手術醫師8人作為對照組（D組）,不參加培訓,僅在實驗開始和結束時考核作為對照。

采用腹腔鏡模擬訓練系統進行訓練,每兩天訓練1次,共5次,每次約兩個小時。訓練內容包括：定位訓練,將小物件標識數字,要求受訓者用抓鉗拾起物件,準確放置在模擬箱內相應標記的位置,用于培養鏡下的空間感覺以及對器械的控制；拾物訓練,受訓者雙手各操作一把抓鉗,將小球拾起并在鉗間傳遞后放入容器內,用于訓練操作者的手眼協調能力；走線訓練,模擬腔鏡下雙手持鉗把持并移動檢查腸管的操作,讓受訓者用抓鉗拾起繩子一端,并在兩鉗的協調運動下將繩子由一端開始逐漸移至另一端,用于訓練操作者的雙手協調能力；回形針移動訓練,訓練時先用左手持鉗拾起回形針,右手拿持針鉗夾持一彎針穿過回形針并將其移動到指定位置,用于訓練手的精細運動；圖片照相：將數張圖片放在模擬箱內,受訓者持0度或30度鏡在腔內找到圖片,并將圖片置于視野中心照相,用于訓練持鏡能力；縫合訓練,訓練者持針將兩塊橡皮墊縫合在一起并在操作箱內打方結3個。在訓練開始時和結束時按后面考核的內容測試一次,訓練期間不告知訓練結束時間和再次測試時間,以考查實際訓練效果。

考核內容包括移球數量：在1分鐘內將放在圓碗中的小球夾取移到另一圓碗中并記數；打結計數：持鉗將4號絲線繞過大頭針頭部后連續打結,計數3分鐘內打結個數；數字照相：用30度鏡將模擬箱中標示數字1到15的紙質卡片按順序逐一照相并記時；縫合計時：在預先定點的橡皮墊上按順序間斷縫合5針并打結,記錄完成時間。

統計學處理。數據用以Mean±SD表示,用SPSS 13.0軟件進行統計分析,各組訓練前后比較采用配對資料t檢驗,組間比較采用One2way ANOVA分析并用SNK法進行兩兩比較,P＜0.05有統計學意義。

二、結 果

4組在訓練前后的測試成績見附表所示,各培訓組在訓練前后各測試內容都有明顯統計學差異（配對t檢驗,P＜ 0.05）,而作為對照組的D組,前后測試成績無明顯差異（P＜ 0.05）。訓練前四組間一分鐘拾球計數成績有差異（One way ANOVA,P＜0.01）,組間兩兩比較,A組＜B,C組＜D組,B、C組間無明顯差異（P=0.176）,訓練后各培訓組拾球計數成績均明顯上升,組間比較仍有差異（P=0.023）,兩兩比較,A組拾球個數與B,C組間無明顯差異（P=0.158）,而B,C組與D組間也無明顯差異（P=0.085）。訓練前四組間三分鐘打結個數成績有差異（P＜0.01）,組間兩兩比較,A組＜B組＜C組＜D組,訓練后各培訓組打結計數成績均明顯上升,組間比較仍有差異（P＜0.01）,兩兩比較,A組＜B,C組＜D組,B組和C組間無明顯差異（P=0.163）。訓練前四組間拍照時間計時成績有差異（P＜0.01）,組間兩兩比較,A組＜B組＜ C組＜D組,訓練后各培訓組拍照用時均明顯減少,組間比較仍有差異（P＜0.01）,兩兩比較,A,B組＜C,D組,A組和B組間無明顯差異（P=0.113）,B組和C組間無明顯差異（P= 0.135）。訓練前四組間單純縫合計時成績有差異（P＜ 0.01）,組間兩兩比較,A組＜B組＜C組＜D組,訓練后各培訓組縫合時間均明顯減少,組間比較仍有差異（P＜0.01）,兩兩比較,A組＜B,C組＜D組,B,C組間無明顯差異（P= 0.695）。

三、討 論

附表 各組訓練前后的考核成績

現在腔鏡技術已不被看作是一種專門學科而是當作一種常規技術在普通外科領域中被普遍應用。腹腔鏡下膽囊切除在大多數醫院已普遍開展,而腔鏡下胃癌、結直腸癌、腹外疝、闌尾炎、肝癌和甲狀腺等手術也在許多大醫院廣泛開展,幾乎所有的傳統手術都可以通過在腔鏡下完成。隨著虛擬技術和三維立體可視技術的應用,經自然腔道的微創手術以及手術者在不接觸患者的情況下操縱電腦來遙控機器人進行手術已成為現實[1]。

腹腔鏡的基本原理是通過有限的孔道進行腔內影像的采集和手術操作,手術者在顯示器上看到二維影像與真實的三維空間有所差別,而且幾乎所有操作均在腹腔外,使用的手術器械和操作方式與傳統手術明顯不同,對外科醫師的素質要求較高。除了具備扎實的開放手術基礎外,腹腔鏡外科醫師還必須經過腹腔鏡手術技術的系統訓練,才能安全順利地開展這一手術。熟能生巧,外科基本操作如此,腹腔鏡的基本操作也如此。如同傳統的打結、分離、縫合操作,腔鏡模擬訓練應當作為腔鏡手術操作的基本功練習,以幫助初學者迅速提高手術技能。我們試圖通過對不對層次的受訓者進行培訓,考察培訓效果,探索合適的腹腔鏡教學模式。

腹腔鏡模擬訓練箱可以讓操作者在鏡下進行定位、切開、縫合、打結、閉合器及吻合器的使用等模擬訓練,使練習者在實踐中感受腔鏡下的空間定位和操作感覺,練習腹腔鏡的基本操作技術[2]。從實驗結果的數據看來,各培訓組的各項考核成績在培訓后都比培訓前有了明顯提高,這與其他文獻報告的結果一致[3]。在訓練前,缺乏外科操作經驗的A組成績最差,即使與無腹腔鏡操作訓練的B和C組相比也有明顯差別,這說明傳統的手術技能也要求握持器械操作,有助于掌握腔鏡下的操作。經過培訓后,其操作成績有了明顯提高,但在大多數項目中與其他組仍有明顯差異,但拾球計數與B、C組間無明顯差別,照相時間上與B組相近,由此可見,如沒有長期外科基本功練習的基礎,僅靠有限的幾次腔鏡練習,尚不能彌補A組與其他組的差異。而B組和C組在培訓前與熟練操作醫師的對照組（D組）相比各項考核成績都有明顯差異,兩組間打結個數、照相時間和縫合時間上有明顯差異,僅在拾球數量上成績相近,而培訓后兩組拾球數量成績與D組已無明顯差異,而且B組的打結個數和縫合時間結果與C組相比無明顯差異,但照相時間上長于C組,而C組的照相時間與D組差別不明顯。這說明經過培訓,實習生和研究生之間的差距明顯縮小,即使在比較復雜的縫合操作上兩組也無明顯差別,但照相時間上的差異說明研究生的持鏡水平較實習生更好。

Grantcharov等報道腔鏡初學者達到學習曲線水平穩定的平臺期平均需要8次重復練習[4],而Pamela等認為要達到專家的水平需練習者按專家級的要求重復練習10次以上[5]。從本研究的訓練效果來看,對于有一定外科基本操作技能的初學者都能較快地提高腔鏡操作水平,如進一步增加培訓次數,他們的成績還會有更大的提升。從前后成績的對比看來,實習醫生通過訓練在大多數操作中能達到同時訓練的外科研究生水平,因此在實習生中開展腔鏡培訓是可行的。

通過腔鏡基本功模擬訓練可以明顯提高受訓者的操作水平,明顯加快初學者掌握腔鏡手術的速度,甚至在某些考核指標與熟練操作的臨床醫師相近。但應當注意的是手術操作是一個復雜的過程,需要良好的解剖知識和對基本操作的綜合應用,手術水平的高低不僅決定于醫生的雙手,更重要的是醫生的頭腦。而一個完整的腔鏡培訓模式還應當包括動物模擬實驗以及臨床操作[6],因此難以在10周左右的實習期間讓實習生非常熟練地掌握這一技術。但通過這種基本功的培訓,受訓者對腔鏡操作有充分的體會并產生了濃厚的興趣。大多數學生在操作培訓中表現出良好的空間感和配合意識,普遍反映腔鏡操作并非難以掌握,訓練后在心理上打破了腔鏡手術的神秘感,自信心明顯增強,這為他們以后在工作中去學習開展腔鏡手術打下了基礎,達到了教學目的。

Realization of multiple station exam ination of clinicalmedical graduates

LIJin2qiong
（Heji Hospital Affiliated to ChangzhiMedical College,Changzhi 046000,Shanxi,China）

Thispaper analyzes themultiple station examination of clinicalmedical graduates.Resultsof every station have beenmarked.The conclusion is thatmultiple station examination isgood for increasing the practical abilityof studentsand isalso good for examinationmethodsof clinicalmedical graduates.

clinical education；medical graduates；multiple station examination

G642.44

A

100221701（2012）0120076203

*通訊作者

2011204

李晉瓊,女,碩士,副教授,主要從事婦產科臨床與教學工作。

●臨床教學