案例中心教學法（CBL）結合客觀結構化臨床考試（OSCE）在八年制婦產科實習中的應用

吳 鵬,桂伶俐,李科珍,章漢旺,馬 丁

（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院,湖北 武漢 430030）

案例中心教學法（CBL）結合客觀結構化臨床考試（OSCE）在八年制婦產科實習中的應用

吳 鵬,桂伶俐,李科珍,章漢旺,馬 丁

（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院,湖北 武漢 430030）

為加強醫學生臨床實踐能力的培養,在八年制學生婦產科實習過程中,實行案例中心教學法（CBL）結合客觀結構化臨床考試（OSCE）考核方法,并對其測試過程、結果分析、工作建議等作較為全面的闡述。

客觀結構化臨床考試；案例中心教學法

10.3969/j.issn.100221701.2012.02.067

臨床實習教學是培養臨床醫學生向一名合格醫生轉變CBL的形式進行討論病例,即先以學生匯報及提問病史為主,教師做適當的引導,爭取所有的學生都參與其中。而后教師根據情況將討論方向誘導至診斷和治療方案上；周三：讓所有學生帶著各自的問題向上級老師和書本尋求答案；周四：以CBL的形式讓學生討論診斷與鑒別診斷及診療方案,教師總結處理流程并講解相應的診療規范,最后提出下一個要討論的典型病種,讓學生去尋找實際病例。以上述整個過程為一輪教學周期。一共進行8輪。整個教學過程均向各科室的實習學生開放,歡迎其參加。經過8輪的教學輪轉,每個學生都單獨上臺做病例的介紹和分析。

3.出科考試。出科考試方式。（1）臨床病例分析：根據婦產科實習過程中臨床病例分析的實際情況和婦產科教學大綱的要求,制作病例分析試題。（2）OSCE。OSCE在出科考試中應用的具體操作流程。除了學生一定的理論考核外,在出科考核中我們引進了OSCE,重點考核學生的臨床技能。考核環節分為在SP上采集病史、模擬器材上的操作和題庫答題等三個環節,三個環節得分權重后得到該學生的最后考核得分。①病史采集環節。病史采集環節由事先培訓的標準化病人（Standard Patient,SP）擔任考官,對學生的問診內容和問診技巧進行評分。SP是此環節的惟一評分員,因此是本環節的關鍵所在。2005年我們便開始進行SP的培訓工作[3]。為了檢驗SP評分的有效性,我們在培訓中采用負責培訓的教師與SP獨立評分的方式對SP評分進行評估。事后比較兩者評分,一致率為85％,說明SP評分基本準確。②病歷和題庫的編制。我們組織臨床專家,完成SP考站的病歷和OSCE題庫的編寫。選擇編制的病例為教學大綱要求,有實際應用價值的典型病例,每個典型的病例都能表述出病史、體及交流技能三方面內容。題庫由多個選擇題組成,主要圍繞病例的診斷、鑒別診斷、需完善的檢查及下一步處理等問題。③模擬器材上的操作環節。我們將婦產科專科技能基本操作進行歸類,分項,選擇數項有代表性的在模擬器材上進行操作考核。出科考核之前,對學生進行技能操作的的第一步,是醫學教育過程中不可或缺的重要階段。在這一階段如何提高學生獨立思考、綜合應用各科理論知識和分析解決臨床問題的能力成為關鍵。案例中心教學法（Case Based Leaning,CBL）基于PBL原理發展而來,它繼承了PBL以學生為主體進行啟發式教學的優點,又克服了PBL在一定程度上與臨床實踐過程割裂的不足,可以充分激發醫學生自主學習能力和對知識實踐運用能力[1]。OSCE（Objective Struc2 tured Clinical Examination）是客觀結構化臨床考試的縮寫,是評估臨床醫師、護士、實習醫生及醫學生等臨床操作技能的新方式。自1975年由美國Harden博士倡導以來,OSCE已在世界許多國家和地區廣為運用[2],在我校首屆八年制婦產科臨床實習階段中,我們將案例中心教學法（CBL）和客觀結構化臨床考試結合起來,逐步建立以婦產科常見疾病病例為基礎、以學生為主體、以教師為導向的婦產科創新教學模式。在學生實習結束采用客觀結構化臨床考試來評價實習階段案例中心教學法的教學效果,是對臨床實習教學模式的一項有意義的改革,其精髓在于鍛煉學生臨床思維和臨床實踐能力,取得了積極效果。現將我們的應用情況及其效果分析如下。

一、對象和方法

（一）對象。

八年制進入婦產科實習的學生共24名。

（二）方法。

1.典型病例的選擇。根據《婦產科學》八年制教科書及我院婦產科各病區的病例的實際情況,由在病區實習的八年制學生自行選擇教學大綱的規定相關病例,并根據臨床診療指南制作教案。

2.教學過程。八年制學生婦產科病房實習共8周時間,每周一：選一名學生根據自己實習病區的情況,從實習所管床位中挑選一個病例,做病史采集和病例總結并制作成PPT,其余學生自己預習相關知識要點。周二：利用中午時間以培訓,明確臨床技能操作的重點和難點。出科考試學生根據抽簽的結果決定考核的內容,要求在規定的時間內遵照規范手法在模型上完成該項臨床操作。由專業老師按照操作規范評分標準進行評估。

二、反饋和評估。

（一）CBL教學效果相關分析。

請所有參加CBL教學的學生在婦產科輪轉結束后就CBL教學方式的滿意度打分。參與本次評分共四批次的八年制學生共計24人,結果如下（表1,表2）。

表1 婦產科八年制CBL教學模式滿意度反饋分析

表2 婦產科八年制CBL教學模式優點學生反饋分析

CBL教學模式相關優點分析：

1.基于臨床問題思考,培養臨床思維。20人在問卷中提及CBL教學模式圍繞臨床病例的癥狀體征及案例引導出學習問題,有利于培養臨床思維。

2.積極參與其中,激發學習興趣。24名參與八年制CBL教學的八年制學生均認為CBL授課方式不像課堂講課,學生作為教學主體,能夠調動參與者的積極性,激發學習興趣,是一種值得推廣的教學方式。

3.鍛煉學生口頭表達能力。CBL教學通過學生輪流發言匯報討論結果,并回答其他學生提問的方式,充分鍛煉了學生的口頭表達能力,22名學生在問卷中提及CBL教學鍛煉學生口頭表達能力,就像不少學生反映的那樣“在作PPT演示的過程中,不僅要注意專業知識的討論,還要注意聽課學生興趣的激發,對于自己不能準確回答的問題或有“刁鉆”的學生如何控場等問題,對成功的演示,清晰的思路、準確的表達、恰當的控場缺一不可”。

（二）OSCE教學效果相關分析。

請所有參加OSCE的學生在婦產科輪轉結束后就OSCE考核方式的滿意度打分。參與本次評分共四批次的八年制學生共計24人,結果如下（表3,表4）。

基于以上結果分析：OSCE考試中SP病人的病史采集的平均分81.3分,標準差為8.5分,病例分析平均分為86.3分,標準差為7.8分,臨床技能操作平均分為91.6分,標準差為3.9分,從以上結果可以看出,學生的臨床技能操作的得分相對較高,其次為病例分析,最后為病史采集,臨床技能操作的相對高分,與高年資老師進行脫產帶教學以及平時的教學過程中強調臨床操作有關,同時考前的強化培訓也客觀上為考試取得好成績奠定了堅實基礎。病例分析的成績高于病史采集說明在臨床實習的CBL教學過程中強調臨床思維的鍛煉,而忽視了病例本身的采集過程,因為每次的CBL的教學案例均來自于學生實習所在病區的實際病例,病史的實際采集均由住院醫生完成。

表3 婦產科八年制OSCE考核模式滿意度反饋分析

表4 婦產科八年制OSCE考核模式設計反饋分析

三、討 論

（一）婦產科CBL教學模式效果顯著。

CBL教學案例完全來自臨床上的真實病例資料,而非編造出的理想病例。英國紐卡斯爾大學醫學院曾對在全科醫學模塊中學習的學生進行了一次調查。在這一調查表明真實病人會真正激發學生對各種學習資源的應用,并對他們所學到的東西作出極富想象力的描述[4]。可見,CBL采用真實病例的方式,更能引起興趣,從而提高學習熱情和自信心,也達到了醫學教育的認知目標：帶來積極的、自我構建的學習,這與現今的建設性學習模式是相吻合的。同時,CBL病例準備過程本身也是學生發揮主觀能動性,創造性學習的過程,通過并病例的演示,一方面加深了對疾病本身的了解,另一方面也鍛煉了學生的表達和溝通能力,這種模擬了實際臨床問題處理的學習方式,培養了醫學生的綜合能力,可使他們更快適應實際的臨床環境,并逐步具備一名合格醫生所必須有的綜合素質。生的實習質量進行評價,較為片面。本研究采用能較為直接反映實習質量的簡潔的評價項目,并選擇評價這一項目最有發言權的評價主體對其進行評價。吸取并比較各評價主體的差異,平衡各評價主體對于護理本科生實習質量的評價,給予護理本科生臨床實習階段一個綜合的評價,也幫助帶教老師和護理本科生做以總結反思,指導其今后的護理臨床教學工作。通過帶教教師評價、病人評價、護士長評價、同學評價了解和判斷學生社會交際能力、溝通能力、職業道德修養和協作能力等綜合素質,并與學生的自我評價相應正,確保學生學有所成,比較可靠和真實。此評價體系在注重護理學理論知識和臨床操作技能評價的基礎上,兼顧到學生社會適應能力方面的素質評價,能從不同評價主體出發更加全面的對護理本科生實習質量做出科學、合理的評價,同時也較一般的評價指標體系簡單、易行。實行教學、考試、評分分離,增加評價的透明度,增強評價結果的可信度、公正性和科學性。

2.多主體評價在臨床教學中起到反饋、調節、導向的作用。教學過程是一個信息輸入、轉換、輸出、反饋和調節的過程。通過教學評價,能及時評價護生在臨床實習中存在的問題及造成問題的原因,檢驗帶教老師的教學目標是否合理、教學方法及教學手段是否恰當,評價科室帶教組織是否健全,教學環境是否和諧,從中查找臨床教學中存在問題,及時向護生,帶教老師,護士長反饋,根據評價結果,護生對自己的學習態度、學習方法等進行自我調節和完善,帶教老師對原來的教學計劃、教學活動進行加強或必要的、適當的調整,以達到既定的教學目標。在臨床護理教學過程中,制定、實施教學評價體系,能使整個臨床護理教學活動都能有效地控制在實習目標范圍之內,避免帶教工作的隨意性和護生實習過程中的盲目性[1]。我院通過對2007級護理本科生實施多主體評價,實習護生認為醫院帶教管理規范嚴格,評價嚴謹,能真正體現反映自我價值。因此在教學中師生的教與學的積極性提高,教學氛圍濃厚,總結經驗申報課題,撰寫論文并通過不斷的評價、反饋、調節和整改,優化教學內容和方法,改善教學環境,使臨床教學質量不斷改善,持續提高。

3.本評價系統有待進一步提高。國外文獻認為,評價護生的能力應從多方面、寬范圍來進行才能反映出學生的綜合能力,評價的方法也多種多樣,可以有自我評價、同行評價、教師評價、病人評價等[2]。本研究借鑒了這一觀點,引入多主體對護理本科生進行臨床實習質量的評價。病人作為護生直接的接觸者與服務對象,對護生的職業表現有更深刻的體會,他們的評價往往更客觀,但是病人對護生的評價,受住院時間長短、文化程度及病人評價標準等因素影響[3]。自我評價能讓護生隨時對自己的工作進行反思,讓他們更加了解自己在工作中那些做得好,需要保持和發揚；那些做得不好,需要改進[4],但護生的自我評價往往受其主觀因素的影響。因此在目前情況下,本評價雖然采用了多個主體,但還需進一步改進和完善,以便更真實、更全面放映護生實習情況。

[1]邵愛和.護理專業臨床教學質量評價指標體系的應用[J].護理管理雜志,2008,6（1）：26227.

[2]lan J.Norman,Rorger Watson.Trevor Murrells etc.The validity and reli2 bility of methods to assces the competence to practice of pre2registration nursing andmidwifery students[J].International Journal 0f Nursing Stud2 ies,2002,39：1332145.

[3]王世平,傅紅瓊.四川省本科護生實習評價方法的現狀調查與分析[J].中國循證醫學雜志,2008,8（7）：5382542.

[4]李繼平主編.護理管理學[M].第2版.北京：人民衛生出版社.

G642.474

A

100221701（2012）0220134203

2011203

蘆桂芝,女,碩士,主任護師,研究方向：護理管理、臨床護理、護理教育。

黑龍江省教育廳科技研究項目資助,項目編號： 11522066。

●教學方法