宮內節育器移位致腸易激綜合征樣癥狀1例

常 敏 方秀才* 費貴軍 范光升

中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院消化內科1（100730） 婦產科2

病例：患者女，42歲，因“反復排便前腹痛伴腹瀉3年，加重1年”于2010年1月7日就診于我院消化科，門診初步診斷為腸易激綜合征（IBS）。患者近3年來反復出現排便前臍周痛，伴便意和排便急迫感，解稀糊樣便，2～3次/d，腹痛多于便后10 min內明顯減輕，癥狀多持續數日，每年有超過半數的時間存在癥狀。近1年內患者腹瀉程度加重，4～5次/d。于當地醫院就診，糞常規、腹部超聲未發現異常。口服雙歧桿菌后腹痛、腹瀉減輕，停藥后癥狀反復。病程中患者無發熱、腹部包塊、便血等，癥狀發作與月經無關。患者既往體健，平素飲食正常，精神睡眠可，小便正常，發病期間體質量下降1.5 kg。

入院查體：一般情況尚可，心肺未見異常，腹平軟，無壓痛、反跳痛，未及包塊，肝脾未及腫大。肛診發現外痔，指套無染血，縮肛和力排功能正常。入院血常規、糞常規+潛血、肝功能、腹部超聲和結腸鏡檢查均未見明顯異常，擬診為IBS，進一步行結腸測壓，于X線透視下發現盆腔2枚節育器。追問病史，患者16年前曾放置圓形節育器1枚，術后無明顯腹痛和陰道不規則流血。1年后患者妊娠行人工流產術，術中未探及宮內節育器（intrauterine device,IUD），遂放置T形節育器1枚；3年前因節育器下移行取出術，并放置帶尾絲T形節育器1枚。

患者常規取出T形節育器，行子宮碘油造影示圓形節育器位于子宮腔外（見圖1A）。盆腔CT掃描證實圓形節育器位于盆腔內、子宮右后側（見圖1B）。患者同意行腹腔鏡下節育器取出術，腹腔鏡下見圓形節育器位于盆腔達網膜囊內，局部黏連，術中切斷黏連，取出圓形節育器。患者術后隨訪1年，恢復良好，腹痛消失，排便基本正常，為成形便，1～2次/d。

討論：IBS以腹痛或腹部不適為主要表現，腹痛多于排便后減輕、伴排便習慣和糞便性狀的改變是本病的特征性表現，亦是臨床診斷的癥狀學標準。一般而言，對癥狀典型且無報警征象（如便血、貧血、腹部包塊、發熱、體質量下降等）的患者，可根據羅馬Ⅲ標準作出診斷，無需全面檢查。糞常規+潛血、血生化檢查、結腸鏡、腹部超聲等檢查可排除器質性疾病[1]。本例患者的臨床表現典型，相關檢查未見明顯異常，因此最初診斷為IBS。因本例患者為典型病例而納入結腸測壓臨床試驗，于X線透視下意外發現移位的IUD，可能是引起腸道癥狀的真正原因。移位節育器取出后，患者的IBS樣癥狀緩解，表明其腸道癥狀為移位節育器刺激腸道所致，不應診斷為IBS，因此患者最終診斷為節育器移位。提示某些情況如盆腔疾病，亦可引起IBS樣癥狀。

IUD移位是指IUD離開宮腔，移位至子宮直腸窩、子宮后壁、附件、膀胱后壁，亦可包埋于網膜、結直腸漿膜內，嚴重者可致腸穿孔[2,3]，患者多表現為慢性不明原因性腹痛。目前尚無移位IUD致典型IBS樣癥狀的文獻報道。本例患者于首次放置IUD后妊娠，因人工流產術時未探及IUD，遂判斷為節育器脫落；再次放置/更換的節育器位置正常，故使臨床醫師忽略了節育器移位與腸道癥狀的關系。

IBS的診斷強調癥狀的特異性，需排除器質性疾病，包括某些婦科疾病。一般而言，由婦科疾病引起的下腹疼痛常與月經、性生活有關。女性IBS患者可伴婦科疾病，使其鑒別診斷復雜化。移位IUD致典型IBS樣癥狀使本病的診斷更具挑戰性。因此臨床對擬診為IBS的女性患者，需常規詢問月經史、婚育史等相關情況，對有婦科癥狀和特殊病史的患者，除行常規生化檢查和結腸鏡檢查外，應安排婦科會診和超聲檢查，必要時行盆腹腔CT掃描，以排除某些少見的器質性疾病所致的IBS樣癥狀。

1 柯美云,方秀才.羅馬Ⅲ：功能性胃腸病（中文翻譯版）[M].北京：科學出版社,2008:434-436.

2 Balci O,Capar M,Mahmoud AS,et al.Removal of intraabdominal mislocated intrauterine devices by laparoscopy[J].J Obstet Gynaecol,2011,31(7):636-639.

3 Bitterman A,Lefel O,Segev Y,et al.Laparoscopic removal of an intrauterine device following colon perforation[J].JSLS,2010,14(3):456-458.