我院靜脈藥物調配中心不合理醫囑分析*

荊 穎，黃淑萍，王 倩，張永進

(天津市海河醫院，天津 300350)

靜脈藥物調配中心 (pharmacy intravenous admixture services，PIVAS)的開展為藥師干預臨床用藥，保證病人用藥安全提供了良好的平臺，本院靜脈藥物調配中心自2010年2月投入運行以來，對全院14個病區長期醫囑、化療藥臨時醫囑和腸外營養(TPN)等靜脈用藥進行調配，調配藥品種類為靜脈滴注用藥的全品種。藥師對用藥醫囑進行審核，確保藥物相容性和穩定性，將給藥錯誤降至最低，發現不合理醫囑及時通知醫生修改，為病人安全合理用藥提供保證［1］。筆者對所有不合理醫囑進行匯總分析，為臨床安全合理用藥提供參考與借鑒。

1 資料與方法

本院靜脈藥物調配中心自2010年2月—2011年10月18日，調配輸液處方近70萬張(平均1 100張/d以上)。分析日常工作記錄的所有不合理醫囑的信息，參考藥品說明書、《新編藥物學》及“400種中西藥注射劑臨床配伍應用檢索表”以及相關文獻，對靜脈輸液藥物用法用量、配伍禁忌、溶劑選擇等進行審核及合理性分析。

干預措施為:打回不合理醫囑并電話通知主管醫生修改，拒絕修改的不予配制，通過醫、技、護的溝通，保證病人安全合理用藥。

2 結果

在近70萬張輸液調配處方中，發現不合理醫囑496條。

2.1 靜脈不合理醫囑具體情況 見表1。

表1 不合理醫囑分類

2.2 各科室不合理醫囑分布 見表2。

表2 各科室不合理醫囑分布

3 分析

3.1 溶媒選擇不當 溶酶選擇不當有時不僅不能很好地發揮治療效果，反而使藥物失效或發生反應，增加了不良反應的發生率，嚴重的還會影響患者的生命。典型個例如:①多烯磷脂酰膽堿注射液465 mg+氯化鈉注射液250 ml，qd，說明書要求該藥必須以無電解質注射液稀釋后使用，因為電解質影響藥物穩定性。②依托泊苷0.1 g+氯化鈉注射液100 ml，說明書中明確提出該藥靜脈注射濃度要求不超過0.25 mg/ml，應該用500 ml的液體稀釋。

中藥注射劑多為提取物，成分復雜，有些溶媒選擇不當會析出沉淀或影響穩定性，因此在靜滴中藥注射液時應嚴格選擇說明書規定的溶媒，不能與其他藥物同時應用，并且與其他藥物連續使用時，應用未加藥的液體沖管并維持一段時間。抗菌藥多有濃度要求，以達到有效的抑菌或殺菌濃度，應注意選擇合適的溶媒，并且某些抗菌藥由于生產廠家不同所用溶媒要求也不同，應提起注意。

3.2 配伍不當 典型個例如:①5%葡萄糖注射液500 ml+維生素C注射液0.1 g+胰島素10 U+氯化鉀注射液1.5 g，qd;維生素C具有還原性且顯酸性，胰島素為肽類成分會被維生素C降解失效，應分開使用。②氯化鈉注射液500 ml+阿米卡星0.4 g+對氨基水楊酸8 g，qd;阿米卡星與對氨基水楊酸都是抗結核藥，兩者均有腎毒性和耳毒性，合用會加重不良反應，且對氨基水楊酸的溶媒應為5%葡萄糖500 m l。③注射用水溶性維生素1支+復方氯化鈉注射液500 ml，qd，說明書中明確提出溶媒應為不含離子的液體，考慮水溶性維生素與濃氯化鈉等富含離子成分的藥物合用會使其化學結構改變而活性減弱或消失，不應混合使用。

3.3 用量不當 有部分醫囑用藥超量，如用氯化鉀超量，會引起血管刺激。因此氯化鉀注射液需嚴格稀釋后靜滴，稀釋至濃度為0.1% ～0.3%。一般500 ml溶液中加入氯化鉀不可超過1.5 g，只有低鉀嚴重者，最多可用至10 g［2］或更多，但應嚴密監測病人的心電圖且只能從中心靜脈輸注以減少刺激。還有一些可能因醫生誤寫或概念不清，造成醫囑用藥量低于說明書要求，如奧拉西坦注射液2 g+氯化鈉注射液250 ml，qd，應為4 g，qd;多種微量元素4 ml+5%葡萄糖注射液500 ml，qd，應為10 ml;丹參酮注射液40 mg+5%葡萄糖注射液250 ml，qd，應為60 ml等;如此應用可能無法達到預期的療效，還會增加患者經濟負擔，造成醫療資源的浪費。

3.4 用法不當 有醫生將白眉蛇毒血凝酶、血凝酶、蛇毒血凝酶等抗出血藥靜滴，但濃度稀釋后止血效果會受影響。應按要求采取靜脈注射，或肌肉、皮下注射的方式給藥。

3.5 用藥頻次不當 甲強龍為激素類藥品，依據內源性腎上腺激素分泌周期，宜早晨1次給藥或再增加1次晚間減量，以減少對垂體軸的抑制，有醫生為輸液方便，開成“兩組qd”，會造成用藥混亂。泮托拉唑為抑酸藥，常規用法為qd或 q 12 h，是應對人體的胃酸分泌周期而設定的，若按q 8 h用法，既達不到效果又會造成不必要的浪費。抗菌藥物則應根據其各自時間依賴型或濃度依賴型的藥動學特性，結合臨床患者病情采用合理的給藥頻次，以達到預期的治療效果。

3.6 錄入錯誤 這種錯誤多發生在組分較多的營養袋中，10%氯化鉀注射液40 ml錄成40 g，丙氨酰谷胺酰胺20 g錄成0.2 g，錄入兩次胰島素分別為不同劑量，漏錄脂肪乳等。這種人為的失誤在各個環節都應提高警惕，盡量避免對病人造成損害。

3.7 其他情況 胰島素和氯化鉀均屬于高危藥品，使用時應高度注意，不經配伍實驗隨便加入其他藥品中混合輸注，可能會發生不良反應，應加以避免。有些藥品必須稀釋后才能輸注，如丙氨酰谷胺酰胺、硫酸鎂等稀釋時有嚴格的濃度要求，應嚴格控制，防止造成用藥差錯。

3.8 科室分布 所有科室均出現了不合理醫囑，個別科室可能與該科室的病源特點與用藥習慣有關，醫生應該提高安全用藥的意識，防止同類的用藥錯誤反復出現。

4 討論

由于目前藥師的醫囑審核工作沒有統一的標準，且每位藥師把握的尺度也不完全相同，因此本文所列數據可能不完全，但也可以通過本文的匯總分析，對靜脈藥物調配中心的醫囑合理性有大致的了解，不合理醫囑的出現有很多原因，其一是醫生憑經驗用藥而不仔細閱讀說明書，還有就是醫生缺乏相應的專業知識，以及醫、技、護之間的溝通問題等。藥師通過專業的藥學知識對臨床安全合理用藥提出建議，使醫師了解了藥物的不同濃度、配伍、用法用量對患者治療的影響，改變了單純經驗用藥、傳統用藥的意識［3］，嚴格按照藥品說明書使用藥品，既減少了用藥差錯，保證了患者用藥安全，也保護了自身的權益。藥師通過總結編寫了溶媒選擇表、配伍禁忌表、有濃度要求藥品表等，供臨床醫師開具醫囑時參考，也提高了醫生的工作效率。

藥師為病人和臨床醫師提供的藥學服務是需要逐步提升和完善的，這就要求藥師在具體工作中應不斷充實專業知識，提升服務水平，在配液中心審核醫囑的過程中逐步加深細化，從只考慮單組輸液的可配伍性到考慮多組輸液連續滴注過程中可能發生的配伍禁忌;從單一靜脈用藥到包括口服用藥是否安全合理、有無配伍禁忌［4］;從單純考慮藥品到結合病人的診斷和化驗檢查指標考慮用藥合理性。通過不斷的努力，藥師一定會逐步提升在醫院中的地位，同時為病人和臨床提供更加優質的藥學服務。

1 宋金波，宋錦飛.靜脈藥物配置中心對合理用藥及臨床藥師培養的促進作用.藥學服務與研究，2006，6(3):222

2 國家藥典委員會.化學藥物和生物制品卷臨床用藥須知.北京:化學工業出版社，2005:314－795

3 張宗久.加強藥事與臨床用藥監管，促進藥物合理應用.中國藥房，2005，16(9):644

4 施燕，徐嶸，霍炎，等.藥師依托靜脈藥物配置中心促進合理用藥及其新思路.世界臨床藥物，2010，31(6):6