經椎弓根中下1/3進針治療重度椎體壓縮性骨折

霍 霽 孫利明 智新力 康獻剛 邢振廣

邢臺醫專第二附屬醫院，河北邢臺 054000

經皮椎體成形術（PVP）治療椎體壓縮骨折的臨床效果確切，已被廣泛證實，但其能否用于治療重度椎體壓縮骨折尚存在不同意見[1]。目前隨著椎體成形術技術的日益成熟及影像放射技術的逐漸發展使其用于治療重度骨質疏松性椎體壓縮骨折成為了可能，但因椎體重度壓縮骨折（椎體壓縮率＞66%）導致椎體與椎弓根的相對空間關系出現改變，使PVP在治療重度骨質疏松性椎體壓縮骨折中存在其特殊性。我科在熟練掌握常規PVP操作技術后，對PVP在治療重度骨質疏松性椎體壓縮骨折中進針點位置的選擇上進行了相關研究，總結在椎體成形術治療重度骨質疏松性椎體壓縮性骨折時經椎弓根中下1/3進針的臨床應用特點，探討其技術優勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月～2011年6月，本科共收治椎體壓縮率66%以上重度椎體壓縮骨折患者18例，共21個椎體，本組傷椎：T91個，T102個，T113個，T127個，L17個，L51個，共 21個椎體，15例為單節段，3例為雙節段。其中，男6例，女12例；年齡64～86歲，平均72歲；術前測量椎體壓縮率平均達70.5%[（68～75）%]。

1.2 術前準備

所有患者均行胸腰段X線、CT、MRI檢查。X線了解壓縮椎體位置及程度、椎弓根方向；CT了解椎體后緣及椎管情況；MRI明確責任椎體。術前均于X片上設計進針通道，設計時預計針尖到達位置為椎體前1/3。了解患者呼吸功能及心功能，評估手術耐受力。

1.3 手術方法

患者取俯臥位，將腹部墊空，術中采用局麻，常規心電監測，建立靜脈輸液通道。手術全程在大-C臂透視引導下完成，進針部位為椎弓根中下1/3（圖1～2），依據術前CT顯示椎弓根方向調整外展角度。透視定位明確后進行穿刺，術中通過改變穿刺針針尖斜坡方向可將進針方向微調，調整穿刺針方向盡量平行于壓縮椎體上終板，緩慢將穿刺針針尖刺至椎體前1/3處，建立工作通道，安裝推注裝置，調勻骨水泥，于骨水泥處于牙膏期時勻速注入椎體。注入骨水泥時全程均在側位透視監控下完成，推注時不斷旋轉變換針尖方向及穿刺針針尖在椎體內位置以盡量使骨水泥填充均勻，注射完畢后在骨水泥硬化前拔出穿刺針，骨水泥注入量單椎體介于2.0～5.5 mL。患者繼續平臥15 min，待骨水泥充分硬化后返回病房。

1.4 術后處理

早期心電監護監測生命體征，觀察下肢活動情況。術后30 min患者可滾動翻身，次日可戴支具下床活動，如仍存在疼痛等局部癥狀，可以適當推遲下床時間，同時行局部理療、給予口服非甾體類抗炎藥物等對癥治療，常規給予抗骨質疏松治療藥物；預防性抗感染治療24 h。

患者術前，術后3 d、1個月及終末隨訪時評價疼痛視覺評分（visual analog scale，VAS，評分范圍為 0～10 分，0 分為無痛，10分為最痛）。

1.5 統計學方法

采用SPSS 11.0統計軟件包進行分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組18例患者均安全耐受手術，手術時間每節段15～35 min；17例操作順利；1例患者由于骨質疏松較嚴重，同時局部存在側彎、旋轉畸形，椎弓根顯影困難，穿刺過程中出現向下肢放射痛，向外上微調進針點后穿刺成功。18例均獲隨訪，隨訪3～22個月，平均8.5個月。VAS評分由術前（8.3±0.9）分到術后 3 d（2.7±0.5）分、術后 1 個月（2.6±0.7）分和最終隨訪（2.5±0.6）分（P＜0.01）。 術中共3例3個椎體出現骨水泥滲漏情況，1例滲漏至相鄰椎間盤，2例滲漏至椎旁血管。無術中、術后死亡及神經脊髓損傷等情況發生，無感染、肋骨骨折等局部并發癥出現。

3 討論

臨床上一般將椎體高度較骨折椎體上下鄰近正常椎體平均高度下降2/3以上稱為重度骨質疏松性椎體壓縮骨折。與一般椎體骨折不同患者一般無明顯外傷史，疼痛癥狀逐漸出現，病史較長，患者多不能及時就醫，長時間內重力不斷壓迫受損椎體，到癥狀加重影響正常生活和運動能力時椎體壓縮程度已經非常嚴重，多數患者喪失獨立生活能力。Deramond等[2]采用椎體成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折取得良好效果。但其止痛機制尚未完全明確，可能與恢復椎體高度、固定微小骨折、骨水泥聚合產生高溫致其周圍的組織神經壞死有關[3-5]。

椎體成形術的目的是緩解疼痛，成功的關鍵是穿刺與骨水泥的注入。根據患者術前X線、CT、MRI等輔助檢查發現椎體壓縮部位多為椎體前中部，而椎體后緣與椎弓根連接部椎體高度丟失相對較少，壓縮最嚴重的部位應是最著力的部位，因此為了手術達到最好的效果，常識來講應保證穿刺針針尖到達椎體前中1/3，以利于骨水泥的注入及對骨折部位的錨定，獲得對脊柱的支撐。對重度壓縮骨折椎體來說，常規椎弓根中上1/3進針點穿刺針尖難以到達椎體前中部，而椎弓根中下進針穿刺可順利到達椎體的前中部，將水泥注入最著力、最需支撐的部位。

Louis（1982）指出腰神經根只占椎間孔的前上l/3，椎弓根的上方和外側是安全區[6]。既往椎體成形術多采用以椎弓根外上緣作為穿刺針進針點是為了防止術中對神經根的損傷。由于椎弓根內緣與硬膜囊之間存在寬度2～3 mm的硬膜外間隙，通過MRI筆者觀察到椎弓根下切跡與椎間孔內神經根也存在2～3 mm間距，這就為采用椎弓根中下1/3作為骨性進針點提供了解剖基礎。同時術中配合大C形臂機透視，通過本院18例手術證明椎弓根中下1/3進針穿刺是安全的。

經過對手術的總結，筆者發現以椎弓根中下1/3作為骨性進針點行椎體成形術治療重度骨質疏松性椎體壓縮骨折具有以下特點：①進針點位于椎弓根中下1/3是安全可行的，實際操作時可根據術前設計通道適當調整；②穿刺針可到達椎體前1/3，可直接將骨水泥注入椎體中前部壓縮最重部位，即最需支撐部位，以保證達到最好的治療效果；③因椎體為重度壓縮骨折，故穿刺針頭尾角較常規穿刺時偏小。不足之處：常規椎弓根中上1/3進針點穿刺針尖難以到達重度壓縮椎體前中部，只能將骨水泥注入椎體中后部。而椎弓根中下進針穿刺可順利到達重度壓縮椎體的前中部，將水泥注入最著力、最需支撐的部位。但目前尚未有文獻對椎體成形術時將骨水泥注入椎體后1/3與將水泥注入椎體壓縮部位前1/3效果有無統計學差別進行研究。

[1]Jarvik JG，Kallmes DF，Mirza SK.Vertebroplasty learning more，but not enough[J].Spine，2003，28（14）：1487-1489.

[2]Deramond H，Depriester C，Galibert P，et al.Percutaneous vertebroplasty with polymethylmethacrylate：technique，indication，and results[J].Radiol Clin North Am，1998，36（3）：533-546.

[3]Amar AP，Larsen DW，Esnasshari NN，et al.Percutaneous transpedicular polymethylmethacrylate vertebroplasty for the treatment of spinal compression fractures[J].Neurosurgery，2007，49（5）：1105-1115.

[4]Barr JD，Barr MS，Lemley TJ.Percutaneous vertebroplasty for pain relied and spinal stabilization[J].Spine，2009，25（5）：923-928.

[5]Cotton A，Boutry N，Cortet B，et al.Percutaneous vertebroplasty：state of the art[J].Radiographics，2008，18（2）：311-320.

[6]饒書城.脊柱外科手術學[M].北京：人民衛生出版社，2007：355-356.