急性重癥胰腺炎患者的急診觀察探析

胡倩

【摘要】 目的 探討急性重癥胰腺炎的急診治療措施。方法 回顧性分析我醫院2009年4月至2012年4月接收治療的46例急性重癥胰腺炎患者的急救方法。結果 治愈40例，死亡5例。非手術組32例，死亡1例，占3.12%；手術組14例，死亡2例，占14.29%。結論 在急性重癥胰腺炎患者中，采取抑制胰腺分泌和抑制胰酶活性、早期使用抗生素等的非手術綜合治療方法可以治愈大部分患者，同時掌握手術時機，采用合理的手術方式和個體化的綜合治療措施，可以在很大程度上提高重癥急性胰腺炎患者的存活率。

【關鍵詞】 急性重癥胰腺炎；急診治療措施

急性重癥胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是臨床上一種常見的且病情復雜，病情極為兇險的急腹癥。因胰腺發生出血、壞死、多器官功能衰竭導致其治療復雜、病程長、并發癥多、死亡率高，需要引起高度的重視。近年來我醫院對重癥急性胰腺炎從診斷、治療、預后等方面進行了深入的研究，按照患者不同的病因和不同的病期進行對癥的綜合治療方案，提高了重癥急性胰腺炎的治愈率，很大程度地降低其死亡率，有了很大的突破。現對我醫院自2009 年4月至2012 年4月收治的46例急性重癥胰腺炎患者的急救治療措施進行回顧性分析，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院收治的急性重癥胰腺炎（中華醫學會外科學胰腺學組于1996年制定的急性胰腺炎臨床診斷標準[1]）46例患者中男33例，女13例，年齡32～62歲，平均46歲。發病原因：既往膽道疾病患者24例（52.17%），發病前暴飲、暴食患者16例（34.78%），腹部手術及不明原因患者6例（13.05%）。臨床表現： 所有患者均有典型的上腹部疼痛、惡心、嘔吐、腹脹、腸鳴音減弱或消失以及腹膜刺激征陽性。檢驗患者血、尿淀粉酶均超過300U/dl及500U/dl。患者行腹部增強CT檢查示胰腺均有胰腺壞死。其中21例患者壞死面積小于30%，13例患者壞死面積在30%～70%，12例患者壞死面積大于70%。行腹腔穿刺均可抽出暗紅色或淡黃色渾濁腹水，腹水淀粉酶值均≥1700u/dl。

1.2 治療方法 ①非手術治療患者，對患者進行呼吸、心率、脈搏、血壓、血氧飽和度以及尿量的嚴密監護，患者常規禁食、禁水、持續胃腸減壓、補液、抗休克、糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂。具體治療措施：早期足量使用抗生素以預防感染，使用生長抑素抑制胰腺分泌，抑制胰酶活性[2，3]。補充患者血容量，改善微循環，維持穩定的循環。早期給予完全腸外靜脈營養支持逐漸地過渡到腸內營養，早期改善患者負氮平衡，減少機體的損耗，增強患者黏膜的抗損傷和修復能力。給予患者解痙止痛類藥物。②手術治療患者，對于膽源性胰腺炎合并膽道梗阻，患者有嚴重腹腔感染、大出血、胰源性腦病、腐蝕性消化道瘺等并發癥時應及時采取手術的方法。手術的目的是為了去除感染的，壞死的胰腺以及胰周組織，引流出膿液和其他的積液。在患者臍與左、右髂前上嵴連線的中外1/3交界處留置腹腔引流管。患者在腹膜刺激征陰性、灌洗液細胞計數檢查正常、灌洗液淀粉酶水平恢復正常和灌洗液細菌培養實驗陰性的情況下可停止灌洗，考慮拔出引流管。

2 結果

本組46例患者，治愈40例，死亡5例。非手術治療患者32例，死亡1例，占3.12%；手術治療患者14例，死亡2例，占14.29%。

3 討論

急性重癥胰腺炎的主要誘因之一是高脂飲食和大量飲酒導致的。高脂飲食和大量飲酒等因素可促進胰腺的分泌，導致胰腺管內壓力的升高使腺泡和細小胰管破裂，導致胰液外溢。大量的胰酶被激活后又可激活彈性蛋白酶原、磷脂酶原等，導致胰腺充血、水腫、壞死以及出血。特別是當磷脂酶作用于細胞膜的磷脂時可使卵磷脂轉化成溶血性的卵磷脂，引起胰腺及胰腺周圍組織的廣泛性壞死。同時被激活的磷脂酶不單單造成組織破壞，還可對肺泡表面的卵磷脂造成迫害，使肺泡表面張力發生改變。大量胰酶進入血液后通過激活體內各種活性物質以及胰酶自身的作用導致肝、腎、心、腦的損害而引發多器官功能衰竭。這些原因促使了急性重癥胰腺炎病程兇險、變化復雜，并發癥多、病死率高。

在急性重癥胰腺炎的治療過程中，早期應重視急性臟器功能損傷和全身炎癥反應。治療過程中需要對患者進行禁食、禁水、持續胃腸減壓、抑制胰酶的活性、抑制胰酶的分泌、積極的預防感染等處理措施。同時需要在重癥監護室給予持續的監護治療，防止低血容量、低氧血癥的發生。主要以非手術治療為主。

中后期要注意胰腺壞死、感染和膿腫的形成等并發癥的處理。目前公認手術指征有膽源性胰腺炎合并膽道梗阻、急性腹腔內和腹膜后高壓、腹腔室隔綜合征（ACS）、大量胰腺壞死，膿腫形成、彌漫性腹膜炎、假性囊腫、暴發性胰腺炎。手術中盡可能清除掉壞死的胰腺組織、膿腫以及炎性滲出液，胰腺減壓保持腹腔引流通暢和胃腸減壓。

急性重癥胰腺炎時期機體釋放大量的炎癥因子引起炎癥反應，導致機體臟器功能損傷。腹腔灌洗引流可以把中小分子量的炎性介質，多種酶類及具有生物活性的物質連同滲液一起排出體外，可大大減輕胰腺及周圍全身的炎性反應，大大降低多器官功能性衰竭的發生率。因此腹腔灌洗引流在重癥胰腺炎患者的治療過程中具有很重要作用，可分為早期的引流和晚期的引流。早期引流[4]的目的為了緩解腹腔內的高壓，引流出毒性的腹腔積液，并且可進行腹腔灌洗治療。晚期引流的目的是為了促進傷口愈合，防止腹腔內再次積液的發生。

綜上可知，急性重癥胰腺炎的治療需要根據不同時期病情特點而定。要依據患者的臨床表現，患者的生命體征以及輔助檢查結果做出有效的分析，從而采取有效地治療方案。

參 考 文 獻

[1] 中華醫學會外科學胰腺學組.急性胰腺炎的臨床診斷及分級標準.中華外科雜志，1997，35：773-775.

[2] 全國急性胰腺炎臨床治療協作組.生長抑素與生長激素聯合應用治療急性胰腺炎多中心對照臨床初步研究.中華消化雜志，2004，24（4）：230-234.

[3] Meier R， Oekenga I， pertkiewiez M， et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition pancre-s. Clin Nutr，2006，25（2）：275-284.

[4] TangU. WangT， Cui JF， et al. Percutaneous catheterdrainagein coinbination with cholodochoscope-guided debridement in tr∞tment of peripaucreatic infection. World Gastroenterol，2010，28，16：513-517.