預防腫瘤患者發生壓瘡的護理工作模式體會

施淑萍 白云 金超慧

預防腫瘤患者發生壓瘡的護理工作模式體會

施淑萍 白云 金超慧

目的探討開展腫瘤科患者預防壓瘡的工作模式及效果。方法 運用壓瘡的預防管理工作模式對患者進行護理。結果提高了患者滿意度，達到了預防壓瘡的效果。結論預防壓瘡護理工作模式的應用，可增強護士的風險管理意識，患者和家屬的防范和參與意識，保障了患者護理安全，達到了預防壓瘡的效果。

腫瘤患者;預防壓瘡;工作模式

壓瘡實質決定其是難以避免的臨床并發癥［1］。癌癥晚期患者，不論是求生欲強烈，還是消極悲觀者，前者不愿承認現狀，對治療護理很挑剔，后者感到生命的限度，不愿花錢更不配合治療護理，這兩種心態給壓瘡的預防護理都帶來一定的難度，再加上癌癥晚期患者本身營養狀況差，皮膚彈性及抵抗力減弱，引發壓瘡的幾率增高。我科從2010年1月起，采用知識培訓-評估-高危、不良事件上報-健康宣教，風險告知并簽字-護理干預-疑難會診-總結反饋的工作模式開展預防壓瘡護理工作，并在各護理程序，設計表格，使防壓瘡護理簡潔化、程序化、人文化，取得了較好的效果。現報告如下。

1 預防壓瘡護理的工作模式

1.1 預防壓瘡的知識培訓 將預防患者壓瘡納入科室的患者安全管理目標，對護理人員進行相關知識培訓。培訓內容;壓瘡的基礎知識;高危因素;《Braden壓瘡危險因素評分法》的應用;《壓瘡評估護理表》應用與實踐;預防壓瘡的健康宣教內容;《難免壓瘡風險告知書》及《拒絕壓瘡護理告知書》的應用;《患者壓瘡高危因素評估上報表》及發生壓瘡上報程序;如何進行科間會診等。

1.2 壓瘡高危風險評估

1.2.1 評估方法 《Braden壓瘡危險因素評分法》;查閱病歷;問診與查體。

1.2.2 評估環節 入院時;轉入時;病情發生變化時。

1.2.3 評估頻次 ①評分＞18分者，住院期間評估1次。②評分13～18分者，每周評估2次。③評分＜12分者，進行評估1次/d。④評分≤9分者，每班進行評估1次。

1.2.4 評估高危因素 《Braden壓瘡危險因素評分法》中項目:感覺、潮濕、活動、移動、營養、摩擦力與剪切力，合計＜18分者;疾病因素:如腦血管疾病、外周神經病、糖尿病、腫瘤晚期脊椎骨轉移;年齡;止痛藥和鎮靜藥;組織灌注量減少:如動脈硬化、貧血、出血;各種原因導致的強迫體位［2］。

2 效果

增強了護士的壓瘡風險管理意識，提高了預防壓瘡護理能力，簡化護理流程，增進護患溝通，促進了患者或其家屬的防范和參與意識，提高了患者滿意度，達到了預防壓瘡的效果。

3 體會

壓瘡是一個非常重要的護理質量問題，關鍵是管理者要注重前饋管理。預防壓瘡護理工作模式的運行，使壓瘡護理成為常規化、程序化、人文化，使壓瘡管理制度化、科學化、規范化，不但讓患者受益，也讓臨床護士和護理管理者受益。

［1］ 歐小英，李廣群.壓瘡防護標識及防護方案的設計與使用.中華護理雜志，2010，1，(45):68．

［2］ 馬雙蓮，薛嵐.實用腫瘤科護理及技術.第1版．北京科學出版社，2008，4:156．

［3］ 焦衛紅，于梅.優質護理服務規范操作與考評指導.第1版．人民軍醫出版社，2010，9:50．

135000梅河口市中心醫院腫瘤血液內科

1.2.5 評估皮膚內容 皮膚有無破損，破損的部位、程度、范圍，并記錄于壓瘡評估表上。

1.3 高危、不良事件上報 建立主動上報壓瘡事件通報制度，鼓勵護士主動上報壓瘡事件，報告者不必擔心因為報告而受到責備和處罰。

1.3.1 Braden評分＜12分者，向護理部或壓瘡管理小組上報壓瘡高危事件。

1.3.2 Braden評分≤9分者;評分＜12分者，并具備其他高危因素者，如強迫體位，拒絕防壓瘡護理者。當估計壓瘡難以避免時，需向護理部或壓瘡管理小組“申報難免壓瘡”［3］。

1.3.3 發生壓瘡后，須向護理部上報不良事件，填寫事件經過、原因分析、整改措施。

1.4 健康宣教 對癌癥晚期壓瘡高危患者及家屬適時進行壓瘡健康教育是預防和降低壓瘡發生的必要途徑。我們與家屬一起對發生壓瘡的可能性作出共同的評估，運用《壓瘡風險告知書》，讓患者和家屬了解引起壓瘡的相關危險因素，防范壓瘡的措施，需要家屬配合的事項，拒絕護理的后果等，與家屬共同制定個人壓瘡預防方案，《壓瘡風險告知書》一式二份，一份存于病歷，一份便于患者家屬相互傳閱轉告。讓病員和家屬了解預防壓瘡發生的重要性，使病員與家屬變被動為主動，積極參與自我護理。

1.5 實施防壓瘡干預 評估有壓瘡風險因素的患者，在床頭掛防壓瘡警示標志，時刻提醒患者和照顧者及醫護人員該患者有壓瘡風險。護士根據評估確定患者的危險因素，進行個性化護理干預和宣教。

1.5.1 須進行翻身，每2 h1次，定時變換體位或者采取局部減壓措施，皮膚情況嚴格交接班并記錄。

1.5.2 保持皮膚清潔與干燥，衣服和床單位清潔干燥、無皺褶。

1.5.3 大小便失禁患者及時清潔局部皮膚，肛周可涂皮膚保護劑，合理使用大小便器，避免擦傷皮膚。

1.5.4 注意全身營養。

1.5.5 骨突出皮膚，可使用半透膜敷料或者水膠體敷料保護，皮膚脆薄者慎用。

1.5.6 使用壓瘡預防用具，如翻身墊、手架等。

1.5.7 健康教育和壓瘡風險告知并簽字。

1.5.8 拒絕治療護理者，在《拒絕治療護理告知書》簽字。

1.5.9 當遇到情況特殊無法解決時，請會診。

1.6 對疑難病例進行會診 在預防壓瘡護理過程中，遇到復雜、疑難病例，書寫會診單，請壓瘡管理小組護士進行會診，或將病例上報護理部，由護理部組織病例討論，壓瘡管理小組護士、腫瘤科護士參加，由腫瘤科護士匯報病例及護理問題，共同討論，制定護理計劃。

1.7 及時進行效果反饋，以便及時調整護理措施 為患者進行防壓瘡干預后，仍需觀察患者和家屬的依從性，措施實施后的效果如何，是否加強了安全防范意識，如措施無法實施或無效果須立即重新制定新的護理措施。