抗高血壓藥物的合理應用

張曉華 牛滿莉 鄢春亭

抗高血壓藥物的合理應用

張曉華 牛滿莉 鄢春亭

高血壓是嚴重危害人民健康的常見病。治療高血壓的六大類第一線降壓藥物是:利尿藥、β受體阻斷藥、ACE抑制藥、鈣通道阻斷藥、α1受體阻斷藥、血管緊張素II受體阻斷藥。高血壓的病理生理情況也有很大個體差異，因此應根據病情并結合藥物特點合理應用。

高血壓藥物;合理應用

高血壓是嚴重危害人民健康的常見病。世界各國人群高血壓的患病率高達10% ～20%，并可引起心、腦、腎等并發癥，包括腦卒中、心肌梗死、心功能不全及腎功能不全等。世界衛生組織-國際高血壓學會規定未應用降壓藥物者的血壓≥140/90 mm Hg(18.7/12.0 kPa)即可診斷為高血壓。抗高血壓藥物能有效地控制血壓，防止或減少心、腦、腎等并發癥的發生，從而提高患者的生活質量。

高血壓的藥物治療始于20世紀40年代，應用鎮靜藥與硫氰酸鹽類治療高血壓，但降壓作用短暫且不穩定。50年代開始應用神經節組斷藥六甲溴胺，以后隨著發現的數種神經節阻斷藥如美卡拉明、潘托銨、潘必啶等，這類藥物具有強效的降壓作用，但因同時阻斷副交感神經節，不良反應較多，目前主要用于高血壓危象和外科手術中的控制性降壓。此時期又發現另外幾類重要降壓藥物:肼屈嗪為血管平滑肌擴張藥，降壓作用大;噻嗪類藥物排鈉利尿，降低心排出量和外周血管阻力，單用或與其他抗高血壓藥聯合應用，目前認為治療高血壓的基礎藥物;胍乙啶與利血平同屬交感神經末梢阻斷藥，所能有效降低血壓，但因神經系統與消化系統不良反應較多，很快被隨后問世的不良反應較少的藥物替代。60年代為抗高血壓藥物研究史上的重要階段，除出現中樞性降壓藥(甲基多巴、可樂定)和血管擴張藥物(二氮嗪)外，還出現兩類重要的抗高血壓藥物，即β受體阻斷藥(普奈洛爾)和鈣通道阻斷藥(硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓等)。此后，選擇性α1受體阻斷藥(哌唑嗪等)、鉀通道開放藥(米諾地爾等)以及選擇性咪唑啉α1受體激動藥(莫索尼定、利美尼定)相繼出現，極大地豐富了抗高壓藥物。血管緊張素轉化酶(ACE)抑制藥的出現使得高血壓的藥物治療進入一個新時代，這類藥物不僅能有效地降低血壓，而且能防止和逆轉心血管構型重建。近年開發的血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥(氯沙坦等)具有良好的降壓作用且不良反應少，抗高血壓作用優于ACE抑制藥。

高血壓可分為原發性及繼發性兩大類，無論原發性或繼發性高血壓，其共同的病理基礎是小動脈痙攣性收縮，周圍血管阻力增加，從而使血壓升高［1］。絕大數患者是原發性高血壓，占總高血壓患者的95%以上，我國成年人的高血壓患病率為18.8%，全國約有1.6億人患高血壓，且控制率很不理想［2］。由于高血壓病不僅是血液動力學異常疾病，而且也伴隨著糖、脂肪代謝紊亂以及心、腦、腎等靶器官的損害，是誘發腦卒中和冠心病的主要危險因素。所以血壓的降低程度是危險性降低的重要決定因素，因此，抗高血壓藥物的合理應用是非常重要的。

高血壓藥物治療的目標不僅是降血壓，更重要的是改善靶器官的功能和形態，降低并發癥的發生率和病死率。抗高血壓藥物種類繁多、各有特點，高血壓的病理生理情況也有很大個體差異，因此應根據病情并結合藥物特點合理應用。

1 根據高血壓程度選用藥物

輕、中度高血壓初始藥物治療為單藥治療，世界衛生組織推薦六大類第一線降壓藥物是:利尿藥、β受體阻斷藥、ACE抑制藥、鈣通道阻斷藥、α1受體阻斷藥、血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥。長效抗高血壓藥物優于短效制劑，降壓持續、平穩并有可能保護靶器官。單藥治療效果不好，可采用二聯用藥，如:以利尿藥為基礎，加用上述其他一線藥。若仍無效，則三聯用藥，即在二聯用藥的基礎上加用中樞降壓藥或直接擴血管藥。

2 根據病情特點選用藥物

2.1 高血壓合并心功能不全或支氣管哮喘者，宜用利尿藥、ACE抑制藥、哌唑嗪等，不宜用β受體阻斷藥。

2.2 高血壓合并腎功能不良者，應用ACE抑制藥、鈣通道阻斷藥、甲基多巴。

2.3 高血壓合并竇性心動過速，年齡在50歲以下者，宜用β受體阻斷藥。

2.4 高血壓合并消化性潰瘍者，宜用可樂定，不用利血平。

2.5 高血壓伴潛在性糖尿病或痛風者，宜用ACE抑制藥、α1受體阻斷藥和鈣通道阻斷藥，不宜用噻嗪類利尿藥。

2.6 高血壓伴有精神抑郁者，不宜用利血平或甲基多巴。

2.7 高血壓危象及腦病時，宜靜脈給藥以迅速降低血壓，可選用硝普鈉、二氮嗪，也可用高效利尿藥如呋塞米等。

2.8 老年高血壓，利尿藥、β受體阻斷藥、ACE抑制藥、鈣通道阻斷藥、α1受體阻斷藥、血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥均可應用，避免使用能引起體位性低血壓的藥物(大劑量利尿藥、α1受體阻斷藥等)和影響認知能力的藥物(如可樂定、甲基多巴)。

3 抗高血壓藥物的聯合應用

當一種抗高血壓藥物無效時，可改用作用機制不同的另一種抗高血壓藥。單一藥物有較好反應，但降壓未達到目標，可采用聯合用藥。聯合用藥應從小劑量開始并應采用作用機制不同的藥物，以提高療效、減少不良反應。如氫氯噻嗪與ACE抑制藥或β受體阻斷藥合用，后兩者可消除氫氯噻嗪激活RAS的作用。又如β受體阻斷藥與肼屈嗪合用，β受體阻斷藥減慢心率、抑制緊張素分泌，可取消肼屈嗪加快心率與促腎素分泌作用。

4 避免降壓過快、過劇

藥物一般宜從小劑量開始，逐步增加，達到滿意效果后改維持量以鞏固療效，避免降壓過快、過劇，以免造成重要器官灌流不足等。高血壓治療多需長時期系統用藥，不宜中途隨意停藥，更換藥物使亦應逐步替代。

5 個體化治療

高血壓治療應該個體化，主要根據患者的年齡、性別、種族、病情程度、并發癥等情況制定治療方案，維持和改善患者的生存質量、延長壽命。在選藥個體化的同時，劑量的個體化也非常重要，因為不同患者或同一患者在不同病程時期，所需劑量不同，或由于藥物可能存在遺傳代謝多態性，不同患者病情相似，所需劑量不同。所以，應根據“最好療效最少不良反應”的原則，對每一位患者選擇最適宜劑量。

［1］ 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學．北京:人民衛生出版社，2004，15(364)．

［2］ 葉任高，陸再英.內科學．北京:人民衛生出版社．

136500 吉林省梨樹縣中醫院(張曉華 牛滿莉);吉化集團公司總醫院(鄢春亭)