全麻誘導呼吸機支持通氣治療重度和危重支氣管哮喘38例臨床分析

王勝文 李莉紅 王慧慧

全麻誘導呼吸機支持通氣治療重度和危重支氣管哮喘38例臨床分析

王勝文 李莉紅 王慧慧

目的 研究常規治療不能緩解的支氣管重度和危重哮喘，在ICU環境內，全麻誘導呼吸機支持通氣治療下的療效。方法 使用丙泊芬、維庫溴銨、芬太尼全麻誘導，氣管插管呼吸機支持通氣，同時給予解痙、平喘、祛痰、抗過敏、抗感染、輸液及營養支持、保持內環境平穩。結果 37例完全緩解，1例死亡。結論 常規治療不能緩解的重度和危重支氣管哮喘，應轉入ICU給予全麻誘導呼吸機支持通氣治療，以獲得較好的療效，降低死亡率。

全麻誘導;呼吸機支持通氣;重度和危重支氣管哮喘;臨床分析

重度和危重支氣管哮喘發病急，進展快，死亡率高，盡快控制哮喘發作，是降低死亡率的關鍵。現就我們ICU自2007～2012年轉入的38例重度和危重支氣管哮喘患者搶救情況報告如下。

1 臨床資料

38例患者均符合第七版《內科學》關于支氣管哮喘的診斷標準［1］，并能夠排除心源性哮喘、COPD、上氣道阻塞、變態反應性肺浸潤和合并有其他基礎疾病，在內科積極解痙、平喘、祛痰、抗過敏、抗感染、輸液均不能緩解后才轉入ICU。其中男20例，女18例，年齡8～45歲，中位年齡22歲。按哮喘急性發作的病情嚴重度的分級［1］，入室后危重者8例，重度者30例;按動脈血氣分析分為Ⅰ型呼吸衰竭者31例，Ⅱ型呼吸衰竭者7例;合并自發性氣胸者2例。

2 方法

入室后給予丙泊酚、維庫溴銨，必要時給予芬太尼全麻誘導，氣管插管呼吸機支持通氣，使用SIMZ+PSV+PEEP模式，并根據血氣分析結果和肺部情況，調整呼吸機支持參數。待生命體征平穩，肺部哮鳴音和濕啰音基本消失，呼吸衰竭得到糾正，氧合指數＞300時，逐漸降低呼吸機支持力度。在降低呼吸機支持力度時，首先逐漸把吸氧濃度降至40%，再逐漸去除PEEP，以每1～2小時降低2 cmH2O的速度為宜，然后調整SIMZ模式為CPAP模式下的PSV+PEEP，再逐漸以每2～4小時降低2 cmH2O的速度，降低PSV至5 cmH2O時，可以拔出氣管插管，給予鼻導管吸氧或面罩吸氧;也可以把吸氧濃度降至40%后，調整SIMZ模式為CPAP模式下的PSV+ PEEP，再逐漸降低PEEP至0 cmH2O，PSV至5 cmH2O，拔出氣管插管，給予鼻導管吸氧或面罩吸氧。同時給予解痙、平喘、祛痰、抗過敏、抗感染、輸液，及營養支持、保持內環境平穩。合并氣胸者，首先給予經皮穿刺置管胸腔閉式引流術，之后方能使用呼吸機支持通氣。

3 結果

37例完全緩解，1例死亡。撤機時間最短者2 d，最長者4 d，ICU平均住院時間4 d。

4 討論

4.1 支氣管哮喘在呼吸系統中是突發速度較快的疾病，一般情況下，多由變應原吸入后所導致的速發型哮喘反應、遲發型哮喘反應和雙相型哮喘反應引起;也可以由氣道高反應性和神經因素引起，哮喘持續時間較長時，可合并感染。輕中度發作，給予脫離過敏原、抗過敏、β2腎上腺素受體激動劑、茶堿類、抗膽堿藥、腎上腺糖皮質激素等處理后，往往能夠緩解。重度和危重支氣管哮喘，通過上述處理，結合吸氧、輸液、霧化、必要時抗感染，緩解較慢，大都也能夠緩解。

4.2 對于在內科經積極處理仍不能緩解的支氣管哮喘，往往存在氣道高反應性較高，或者長期哮喘導致氣道平滑肌增厚，或氣道內受到刺激后，分泌物較多繼發感染，引起肺通氣量進一步減少，甚至由Ⅰ型呼吸衰竭轉變成Ⅱ型呼吸衰竭;或者患者在平時沒能掌握吸入技術，發作后因屏氣不能，致使藥物不能充分發揮療效;或者患者窒息感、高度恐懼引起支氣管平滑肌收縮。當患者極度吸氣困難時，胸腔內負壓增大，就可能產生自發性氣胸，結果，呼吸困難更進一步加重，如不能立即給予經皮穿刺置管胸腔閉式引流術，則會引起患者死亡。因此，針對重度和危重支氣管哮喘患者，盡快終止發作，是降低死亡率的關鍵。

4.3 丙泊酚和維庫溴銨聯合使用，進行全麻誘導后，患者處于全身麻醉狀態，恐懼、窒息感消失，支氣管平滑肌松弛，氣道高反應性消失;氣管插管呼吸機支持通氣后，吸氧濃度得到有效提高，甚至可以使用純氧，同時也可以把氣道內的分泌物通過氣管插管用吸痰管吸出，并可以根據患者病情調整呼吸機支持參數和模式，可選擇 SIMV+PSV+PEEP，或 PSV+ PEEP，或PSV模式。這樣，不僅增加了氣體通道的橫截面積，增加了分鐘通氣量，同時也增加了單位時間內進入肺內的氧含量。待病情逐步得到控制后，在逐漸降低呼吸機支持參數。當患者達到上述撤機條件后，拔出氣管插管，給予鼻導管吸氧或面罩吸氧。觀察24 h后，如病情不反復，就可轉出ICU。值得注意的是，在全麻誘導前，要向患者講明氣管插管的意義和必要性，教導患者清醒后能夠配合呼吸機，爭取人機同步，防止出現人機對抗，對不耐管者，可給予芬太尼0.1靜脈注射，也可以用2%利多卡因1～3 ml氣管插管內注入，甚至使用地西泮靜脈注射;誘導時要注意肌松和鎮靜導致的容量血管擴張，有效循環血量減少，血壓下降和心率的上升，及時補充液體，維持有效循環血量，同時提前做好心肺復蘇的準備。對于重度和危重支氣管哮喘，在短時間內如不能迅速得到控制，應盡快轉入ICU搶救，以獲得較好的療效，降低死亡率。

［1］ 陸再英，鐘南山主編.內科學.第7版．北京:人民衛生出版社，2008:72-73．

476600河南省永城市第五人民醫院

4.4 控制支氣管哮喘發作，預防至關重要。支氣管哮喘如診治不及時，隨著病程的延長可產生氣道不可逆性縮窄和氣道重塑，當哮喘得到控制后，多數患者很少出現哮喘發作。為提高療效，減少復發，提高患者生活質量，應加強對哮喘患者的教育與管理，通過我們醫務人員有針對性的宣教，努力使患者掌握應該如何預防、如何正確使用吸入技術和緩解發作，什么情況應該就醫。