老年腹部手術后肺部并發癥患者實施改良俯臥位通氣的效果和護理

彭小貝，唐春炫，李映蘭

（中南大學湘雅醫院 重癥醫學科，湖南 長沙 410008）

老年患者由于各器官組織的生理功能逐漸衰退，對外界刺激的應激能力下降，免疫功能下降，大大增加了腹部手術的風險，術后并發癥多且嚴重，其中急性肺損傷（acute lung injury，ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是老年腹部手術圍術期嚴重并發癥之一。ALI／ARDS是一個迅速且連續發展的病理生理過程，發病急、進展快、病死率高達50%～70%［1］，在老年患者中病死率更可高達81%～85.7%。俯臥位通氣［2］作為一種輔助治療技術，能顯著改善ARDS患者的氧合狀況，臨床應用效果滿意，但在監測與護理上有一定難度。我科將改良俯臥位通氣治療應用于老年腹部手術后并發ALI／ARDS患者，旨在觀察其改善患者氧合狀態的作用，以期為臨床治療提供依據，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 方便性抽樣選取2010年4月至2011年4月我院重癥醫學科收治的腹部手術后并發ALI／ARDS患者18例，其中：男15例、女13例，年齡62～88歲，平均（67±6.12）歲；腹部外傷術后4例，胃部手術后4例，膽道手術后2例，結腸癌術后5例，胰十二指腸切除術后3例。所有患者均符合2006年中華醫學會急診醫學分會制定的ALI／ARDS的診斷標準［3］。排除標準為：未經處理的氣胸、大咯血、血流動力學不穩定［泵入去甲腎上腺素或泵入多巴胺≥5mg／（kg·min）］的患者。

1.2 治療方法 所有患者入院后常規心電監護和術后常規治療護理，在機械通氣24～72h內采用改良俯臥位通氣。體位擺放標準為：由護士2～3人協助操作，先將患者平移至床一側，向病床對側翻轉，使患者側臥，而后將臀部向后挪動，位于上方的下肢屈曲向前，再將位于下方的肩部后移，位于上方的手臂自然彎曲并固定于對側病床欄邊，位于上方的手臂及肩部向前稍挪，同時在肩、髖、膝、踝關節處墊軟枕，以避免以上部位過度受壓。保持患者胸部與病床夾角60°左右，胸腹部墊軟枕；將頭偏向一側，用頭圈固定，床頭抬高15～20°以減少面部水腫；妥善固定各種導管和導聯線。患者均采用德國德爾格公司生產的Evita 4呼吸機輔助通氣。

1.4 監測方法 所有患者均使用MARQUET心電監護儀監護心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）；留置右側橈動脈置管采集動脈血氣，采用GEM3000血氣分析儀進行動脈血氣分析，記錄氧合指數PaO2／FiO2（oxygenation index，PaO2／FiO2）。采用自身對照法，監測患者采取改良俯臥位通氣治療前（T0）及通氣治療1h（T1）、2h（T2）的 HR、MAP、SpO2、PaO2／FiO2變化。

1.5 統計學處理 應用SPSS 17.0統計軟件進行統計處理，數據結果以表示，組內不同時間點的參數比較先行方差齊性檢驗，方差齊性的資料采用單因素方差分析，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統計學意義。

2 結果

結果（表1）表明，與通氣治療前相比，通氣治療后1h、2h患者的 HR、MAP差異無統計學意義（P＞0.05），表明改良臥位通氣前后患者血流動力學波動不明顯；與通氣治療前相比，通氣治療后1、2h患者的SpO2差異有統計學意義（P＜0.01），PaO2／FiO2差異有統計學意義（P＜0.01），表明改良俯臥位治療前后患者氧合狀態有明顯改善。同時發現，所有患者均能較好耐受2h改良俯臥位通氣，治療期間均未發生不良反應或體位相關并發癥。

表1 患者體位變動前后各項監測指標的比較（）

表1 患者體位變動前后各項監測指標的比較（）

1mmHg＝0.133kPa；a：與治療前相比，P＜0.01

時間點 HR（f／次·min－1） MAP（p／mmHg） SpO2（%） PaO2／FiO2治療前 116.50±14.70 83.67±14.62 91.06±2.84 160.56±32.77治療后1h 115.39±14.17 84.44±18.43 93.44±2.64a 181.31±34.21a治療后2h 113.83±12.55 84.86±17.50 95.17±1.95a 188.00±34.78a F 0.47 0.15 12.23 5.79 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

3.1 腹部手術后并發ALI／ARDS患者改良俯臥位通氣的護理

3.1.1 治療前的評估 操作前應對患者情況進行充分評估，嚴格掌握適應癥。清醒患者應向其說明翻身的必要性、翻身的程序以及可能出現的不適感覺，以取得患者的理解和配合。

3.1.2 體位管理 由2～3名經過培訓的專業醫護人員實施體位治療。翻身時支墊的方法要正確得當，避免胸腹部受壓，保持肩關節及上、下肢有一定的活動度，防止臂叢神經、脛神經受壓損傷。不正確的支墊會造成通氣的呼吸阻力和呼吸道壓力增大，可能導致氣壓傷和治療失敗［5］。為保證治療效果，減少患者不適，可以采取適當的肢體約束和藥物鎮靜止痛，以確保治療效果，但必須加強監測和護理，保障患者安全。

3.1.3 嚴密觀察病情變化 治療過程中連接心電監護儀監測生命體征，注意患者意識、血壓、呼吸、面色等變化，發現異常及時處理；及時采集各種標本作相應檢查。體位改變前應先監測各種數據以作對照。由于體位的改變可能造成心臟移位［5］，導致某些血流壓力值發生改變，如接受血流動力學監測者需重新調零，以保證監測數據更為準確。

3.1.4 管道護理 改變體位前應檢查固定各種導管位置，暫停腸內營養。改變體位時應先夾閉各種引流管以防止反流，調整好呼吸機管道支架位置，必要時可在翻身前將吸入氧濃度調高。體位改變后應及時整理及檢查各引流管有無滑脫、扭曲、移位等，妥善固定，根據需要及時開放，保持通暢及有效引流。整理及檢查呼吸機管道，防止扭曲、折疊，調節呼吸機支架以適應體位改變，監測氣囊壓力。安置妥當后，檢查肢體約束是否有效，必要時追加鎮靜藥或肌松藥。

3.1.5 呼吸道管理 由于體位引流作用，改良俯臥位通氣時呼吸道分泌物會增加，給吸痰操作帶來困難，所以保持呼吸道通暢尤為重要。體位改變前應有效清理呼吸道，體位治療時可聯合胸部物理治療，給予充分拍背或使用振動排痰機［6］，同時注意呼吸道濕化，定時開放呼吸機濕化裝置，以促進痰液排出。注意患者的頭要偏向一側并用頭圈固定，有助于保持和觀察呼吸道及呼吸機管道的通暢情況。

3.1.6 皮膚護理 一般臥床患者皮膚損傷易發生在枕部、肩胛部、股骨粗隆、肘部、骶尾部、內外踝及足跟部，而采取改良俯臥位通氣治療時，發生皮膚損害的部位通常為前額、眼睛、面頰、鼻及下頜、雙側耳廓、雙側肩部、雙側髂前上脊、雙肘關節、膝關節髕骨面及足趾；另外，男性患者在治療時易發生外生殖器皮膚壓傷，而女性患者由于體位要求墊起前胸，則易出現雙側乳房周圍皮膚壓傷。老年患者由于低蛋白血癥伴全身水腫，營養狀況較差，更容易產生皮膚損傷，且損傷程度重。因此，要根據患者的具體情況，對改良俯臥位時受壓部位加強護理。同時，保持床單位的平整，受壓部位墊軟枕或減壓墊，以減少受壓，防止這些部位血運不良或發生皮膚黏膜受損。由于改良俯臥位的特殊體位，顏面部處于低下位置，為減輕顏面部水腫，可采取把頭部墊高15～20°的方法。

3.2 腹部手術后并發ALI／ARDS患者改良俯臥位通氣的優越性 由于老年患者呼吸道防御功能減弱，并且術前多伴有慢性肺疾病，腹部手術多為全麻插管，呼吸道開放，加之術后臥床、留置胃管、使用抑制胃酸的藥物、切口疼痛不利咳痰等因素，易發生肺部并發癥。術后呼吸系統并發癥是術后并發癥中較常見的一種，并且對患者的預后影響較大。老年ARDS是由于嚴重感染、休克、創傷等多種肺內外疾病引起的以肺泡毛細血管損傷為主要表現的綜合征，臨床特征為頑固性低氧血癥和呼吸窘迫，病理生理主要改變為彌漫性肺損傷、肺微血管通透性增加和肺泡群萎縮［1］。Mancebo等［4］研究報道，俯臥位通氣早期可通過肺內通氣／血流的再分布，促進萎縮肺組織的復張，減少肺內分流，有效地改善肺內通氣／血流比值，改善氧合，糾正低氧血癥。然而在臨床護理過程中，我們發現傳統俯臥位通氣對于帶有各種管道的腹部手術后并發ALI／ARDS的老年患者，翻身和護理難度很大。俯臥位通氣時可能發生皮膚黏膜壓迫受損、各種導管壓迫、扭曲、移位和脫出。本研究中采用改良俯臥位通氣，其具備以下優點：（1）護理操作更省力，僅需2～3人便可實施操作；（2）實施過程中患者感覺舒適，容易耐受，且皮膚黏膜不易受損傷；（3）便于臨床觀察和護理，采用改良俯臥位時，可減輕患者腹部傷口受壓，防止腹部各種管道因體位改變而受壓、扭曲或脫出，確保有效引流；同時有助于護士觀察患者引流及呼吸道通暢情況，方便輸液、吸痰等護理操作。

總之，改良俯臥位通氣能有效改善老年腹部手術后并發ALI／ARDS患者的氧合狀況，對血流動力學無明顯影響。但在實施改良俯臥位通氣時，應制定具體的操作規程并嚴格遵照其步驟實施，以避免或減少相關并發癥的發生。

［1］彭孝清.老年急性呼吸窘迫綜合征的臨床表現及治療［J］.醫學信息，2011，24（4）：2072－2073.

［2］陳海珍.俯臥位輔助通氣的護理體會［J］.吉林醫學，2010，31（36）：6843－6844.

［3］中華醫學會急診醫學分會.急性肺損傷／急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006）［J］.中國實用外科雜志，2007，27（1）：1－6.

［4］Mancebo J，Fernández R，Blanch L，et al.A multicenter trial of prolonged prone ventilation in severe acute respiratory distress syndrome［J］.Am J Respir Crit Care Med，2006，173（11）：1233－1239.

［5］Frederic S B.Current critical care diagnosis ＆treatment［M］.California：Appleton ＆ Lange，2006：148.

［6］林嘉旋，溫紅梅，鐘月桂，等.腦卒中合并肺部感染俯臥位與側臥位振動排痰效果對比研究［J］.護士進修雜志，2009，24（18）：1643－1644.