進入“深水區(qū)”，醫(yī)改話題仍炙手可熱

文圖/《中國醫(yī)藥科學(xué)》記者 何 曉

進入“深水區(qū)”，醫(yī)改話題仍炙手可熱

文圖/《中國醫(yī)藥科學(xué)》記者 何 曉

實現(xiàn)“三年目標”后，新醫(yī)改今年已經(jīng)進入“深水期”，但任務(wù)依然艱巨：掛號難、過度檢查等讓人焦慮，醫(yī)患矛盾時有發(fā)生，公立醫(yī)院“以藥補醫(yī)”尚未根本破除……在2012年全國“兩會”召開前夕，《半月談》雜志社情民意調(diào)查中心對26個省份的問卷調(diào)查顯示，在個人最需要解決的問題中，“減輕醫(yī)療負擔(dān)”仍居于首位。而在如期開幕的全國“兩會”上，關(guān)于“深化醫(yī)改”的話題，依舊熱度不減，就此，本刊記者采訪了部分相關(guān)領(lǐng)域的人大代表和政協(xié)委員。

建立醫(yī)療護理保障型養(yǎng)老機構(gòu)

曹書杰代表認為，目前，我國社會人口老齡化不斷加速，并隨著4-2-1模式家庭數(shù)量的逐年增加，希望實現(xiàn)社會養(yǎng)老的訴求和聲音不斷增多。然而，我國社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)正處于基礎(chǔ)階段，且發(fā)展緩慢，服務(wù)模式滯后，現(xiàn)行的諸如敬老院、托老所等養(yǎng)老機構(gòu)的服務(wù)功能普遍低下，亟需從保障措施、生活舒適度、人文關(guān)懷、心靈慰藉等方面盡快完善。尤其是要加強醫(yī)療護理保障型養(yǎng)老機構(gòu)的建設(shè)，從醫(yī)療和護理功能上提高養(yǎng)老體系的標準，與社會發(fā)展水平相適應(yīng)，使國人能夠?qū)崿F(xiàn)把老人送到社會養(yǎng)老機構(gòu)比在家中養(yǎng)老更為放心。那么，由政府主導(dǎo)，醫(yī)療機構(gòu)牽頭領(lǐng)辦，建立醫(yī)療護理保障型養(yǎng)老機構(gòu)體系，是當(dāng)前最適合我國國情的行之有效的辦法。

關(guān)于如何加強醫(yī)療護理保障型養(yǎng)老機構(gòu)建設(shè)，曹書杰代表建議由醫(yī)療機構(gòu)牽頭領(lǐng)辦醫(yī)療護理保障型養(yǎng)老機構(gòu)，因為這樣做主要可以實現(xiàn)以下六個方面的優(yōu)越性：第一，入住的老年人可通過專業(yè)醫(yī)生的診斷評價，確定看護級別，由專業(yè)的看護師和營養(yǎng)師為其進行更科學(xué)恰當(dāng)?shù)仫嬍称鹁拥确矫娴纳钭o理；第二，配備有專業(yè)的醫(yī)護人員，一般的常規(guī)診療在養(yǎng)老院即能進行，既免除了老年人到醫(yī)院排隊就診的麻煩，又可以合理應(yīng)用相關(guān)的醫(yī)療保險政策，也能減低因不少老年人常年住院治療給醫(yī)院帶來的床位周轉(zhuǎn)壓力；第三，可與領(lǐng)辦醫(yī)療機構(gòu)實行專家、設(shè)備等醫(yī)療資源共享，配置急救設(shè)備和專用的急救車輛，方便老年人在突發(fā)急危病癥、疑難雜癥時的搶救、會診和轉(zhuǎn)診；第四，可為失能和半失能老人提供更加專業(yè)的康復(fù)治療、護理，以及心理治療；第五，可針對空巢家庭養(yǎng)老老年人開展醫(yī)療保健服務(wù)項目，開通專門的服務(wù)熱線，設(shè)專職人員為空巢老年人建立健康檔案，進行家庭往診及就醫(yī)接送服務(wù)。有條件的空巢老年人還可加入生命救治保障網(wǎng)，通過隨身攜帶的衛(wèi)星定位目標設(shè)備——生命救助隨身機，隨時與醫(yī)療機構(gòu)的急救中心建立信息聯(lián)系，為搶救生命爭取寶貴時間；第六，有利于老年病專業(yè)醫(yī)療和護理人才、人員的培養(yǎng)，并可與其他類型社會養(yǎng)老機構(gòu)建立協(xié)作，增加“連鎖”型規(guī)范化培訓(xùn)功能，對其他類型的養(yǎng)老院、托老所等人員開展護理專業(yè)培訓(xùn)和康復(fù)專業(yè)培訓(xùn)。通過醫(yī)療機構(gòu)的影響力，吸引更多人加入到社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)中，通過養(yǎng)老事業(yè)緩解就業(yè)壓力。

著力推進醫(yī)學(xué)教育改革

遲寶榮委員認為，隨著醫(yī)改的深入推進，醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍的建設(shè)和醫(yī)療人力資源的科學(xué)配置問題已成為醫(yī)改可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵所在，也是解決“看病難”的亟待破解之題。醫(yī)學(xué)教育涉及教育和醫(yī)療兩個最為直接的民生問題，關(guān)系千家萬戶的幸福安康，關(guān)系民族的未來，關(guān)系和諧社會的建設(shè)。醫(yī)學(xué)教育的改革是社會系統(tǒng)問題，需要多部門的通力合作。醫(yī)學(xué)教育是院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育的連續(xù)統(tǒng)一體，涉及衛(wèi)生、教育、人力資源和社會保障、財政等多部門。我國醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展長期存在著重視不夠、投入不足、人力資源配置不合理、基層醫(yī)療人才匱乏、教育與行業(yè)發(fā)展結(jié)合不夠等問題。需要切實加強系統(tǒng)設(shè)計，合力推動醫(yī)學(xué)教育改革。

遲寶榮委員說，上世紀末醫(yī)學(xué)院校合并入綜合大學(xué)后，為建設(shè)高水平醫(yī)學(xué)院建立了發(fā)展平臺，但校內(nèi)管理體制改革滯后，學(xué)科交叉、融合進展緩慢，大學(xué)、醫(yī)學(xué)院（部、中心）和附屬醫(yī)院之間的管理層級不順、運行機制不暢，以條為主的管理模式過度強調(diào)了校部管理的集中，造成基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)脫節(jié)，醫(yī)學(xué)教育的整體性、系統(tǒng)性在某種層度上被割裂。同時，附屬醫(yī)院在屬性上既是醫(yī)療單位又是教學(xué)單位，管理上接受衛(wèi)生部、當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和高校的多重管理。附屬醫(yī)院的管理“缺位”，需要教育部門高度重視醫(yī)學(xué)教育工作，要設(shè)立專門的機構(gòu)和人員，尊重醫(yī)學(xué)教育的特殊規(guī)律，加強對醫(yī)學(xué)教育的管理。

“醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展關(guān)鍵在人才。”遲寶榮委員告訴記者，當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育人才培養(yǎng)工作仍存在一些亟待解決的問題。一是規(guī)模、結(jié)構(gòu)亟待優(yōu)化。規(guī)模總體供大于求，結(jié)構(gòu)性矛盾突出，尤其是基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)人才短缺。二是醫(yī)學(xué)教育改革亟待深化。醫(yī)學(xué)教育在教育觀念、教學(xué)內(nèi)容、課程體系、教學(xué)方法等方面還不適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的要求，醫(yī)德教育和臨床能力培養(yǎng)亟待加強，人才培養(yǎng)模式改革亟待突破。三是實踐教學(xué)亟待加強。醫(yī)學(xué)教育擴招后，教學(xué)經(jīng)費嚴重不足，“實驗動物由大變小，實驗小組由小變大”，過度使用虛擬實驗，學(xué)生缺乏基本的操作訓(xùn)練。同時，醫(yī)學(xué)生實習(xí)缺乏法律保障，臨床實踐教學(xué)難以保證。總而言之，就是要高度重視醫(yī)學(xué)教育，推動醫(yī)學(xué)教育的整體發(fā)展，要有清晰的思路和具體舉措，切實加強醫(yī)學(xué)生職業(yè)道德和臨床能力的培養(yǎng)，為緩解“看病難”提供高素質(zhì)人才支撐。

為此，遲尚榮委員建議，成立國家醫(yī)學(xué)教育委員會，統(tǒng)籌規(guī)劃衛(wèi)生人才隊伍的建設(shè)，加快推動醫(yī)學(xué)教育的改革。建議由教育部牽頭，由衛(wèi)生部、財政部、發(fā)改委、人社部等部門共同組建國家醫(yī)學(xué)教育委員會，理順關(guān)系， 戰(zhàn)略性加強醫(yī)學(xué)教育的人才培養(yǎng)工作，為醫(yī)改提供堅實的人才保證。

進一步發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

高潤霖委員認為，在國家及各級政府的大力支持下，自新醫(yī)改實施以來，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展取得了很大成效。政府投入增加，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)形成一定規(guī)模，吸引力得到提升。據(jù)衛(wèi)生部提供的數(shù)據(jù)顯示，2010年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）總診療人次達到4.85億，比上年增長28.4%；2011年1月至10月，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總診療人次達48.3億人次，同比提高4.9%，其中醫(yī)院診療人次為17.4億人次，同比提高8.3%；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站) 4.0億人次，同比提高27.6%。基本公共衛(wèi)生服務(wù)目前已占社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)總服務(wù)量約40%。但目前大醫(yī)院仍然人滿為患，在大醫(yī)院看病難的問題并未根本解決；醫(yī)療費用不斷攀升。衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所于2010年7月對9個省（市）36家大型三甲公立醫(yī)院的調(diào)研結(jié)果顯示，2008年至2009年，全國36家大型三甲公立綜合醫(yī)院門診次均醫(yī)藥費用增長8.68%，住院平均醫(yī)藥費用增長8.79%。

要改變目前醫(yī)藥費用連年攀升，根本上解決老百姓“看病難”問題，需要改變居民就醫(yī)習(xí)慣，將就診“倒三角”逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)椤罢恰保枰M一步加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，將居民80%至90%的健康問題在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中得到解決。真正做到小病在社區(qū)，大病去醫(yī)院，三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診。但目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)能力尚未達到此標準，尤其缺乏適宜人才，不能滿足居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基本需求，因此，不少社區(qū)服務(wù)中心雖然建筑和設(shè)備很好，但病人門可羅雀。

關(guān)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)存在的問題，高潤霖委員總結(jié)了以下幾點：

第一，人力資源配置水平低，不能滿足群眾日益增長的醫(yī)療需求。首先，目前社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員數(shù)量不足、學(xué)歷水平低。2010年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員數(shù)39萬人，按照中編辦每萬人擁有7.35名社區(qū)衛(wèi)生工作者標準計算，7億城鎮(zhèn)居民至少應(yīng)該擁有50萬名社區(qū)衛(wèi)生工作者。社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷普遍偏低，2010年本科及以上學(xué)歷人員占19%，而醫(yī)院本科及以上學(xué)歷占32.6%。目前30歲至40歲在職人員多為大專學(xué)歷，還有部分中專學(xué)歷，人員學(xué)歷水平還有待進一步提高。其次，社區(qū)對高質(zhì)量人才吸引力不夠,難以留住高水平適宜人才。缺乏適宜人才是當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)不能有效從大醫(yī)院分流病人的最根本原因。醫(yī)務(wù)人員不愿意去社區(qū)醫(yī)院工作，原因包括：待遇低，2009 年北京地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員全年人均收入僅4.8萬元；個人發(fā)展空間受限，業(yè)務(wù)提升及晉升機會空間狹小，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作受認可程度低，社會地位低，有人認為全科醫(yī)生是“全能醫(yī)生”，老百姓不認可社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；工作勞動的醫(yī)療價值含金量低，目前社區(qū)工作多是事務(wù)性工作，一些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)人員崗位職責(zé)不是很明確，很多醫(yī)生在做護士的工作，如建立健康檔案等工作；目前全科醫(yī)學(xué)從學(xué)術(shù)到臨床領(lǐng)域尚未充分展現(xiàn)出其優(yōu)勢和特異性，全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)系統(tǒng)不健全，我國尚未形成全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)體系，臨床基地大多借助其他專科師資培養(yǎng)全科醫(yī)生，這些師資有一半以上沒有接受過全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)；雖然各地衛(wèi)生行政部門認定了一批規(guī)范化培訓(xùn)基地，但管理、帶教還存在不規(guī)范現(xiàn)象，全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的人員80%來自鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，遇到的最大困難是工學(xué)矛盾，由于人員編制數(shù)量少，或有編制沒有人，派出人員參加培訓(xùn)會影響單位經(jīng)濟收入，導(dǎo)致單位不愿派出人員學(xué)習(xí)。

第二，社區(qū)基本藥物目錄中藥品品種不足。國家要求全國各省（市）于2011年底前在100%的政府辦基層醫(yī)療機構(gòu)實施零差率銷售，涉及307種基本藥物目錄藥物，全國范圍普遍存在中標品規(guī)數(shù)量少、與居民當(dāng)前用藥差距大、社區(qū)配不到藥、居民不認可等現(xiàn)象，這就嚴重局限了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的用藥范圍。如基本藥物目錄中降壓藥多以利尿劑、β－腎上腺素能受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑( CCB) 為主，且多為短效制劑，而居民常用的降壓藥則多為長效CCB、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑( ACEI)及品種繁多的血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑( ARB) 類藥物。目前多數(shù)社區(qū)基本藥物使用率只有30%，很多患者由上級醫(yī)院轉(zhuǎn)回后，由于配不到所需藥品，而不得不回到大醫(yī)院就診，致使三級醫(yī)院與社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診成為空話。

因此，高潤霖委員建議：加快全科醫(yī)生的培養(yǎng)，對高等醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生通過住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)途徑，培養(yǎng)成為合格的全科醫(yī)生，充實到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)。全科醫(yī)生的培養(yǎng)主要應(yīng)靠畢業(yè)后教育、規(guī)范化住院醫(yī)師培養(yǎng)，在醫(yī)學(xué)院中設(shè)全科醫(yī)學(xué)系不應(yīng)該作為主渠道。醫(yī)學(xué)院校學(xué)的課程對將來從事各科的醫(yī)生都是必須的，對全科醫(yī)生也是如此。應(yīng)加強引導(dǎo)畢業(yè)生進入全科醫(yī)生培訓(xùn)。加快轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)步伐，現(xiàn)有二級醫(yī)院的醫(yī)生可經(jīng)過培訓(xùn)后充實社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)。現(xiàn)在在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)的中專或大專畢業(yè)生，應(yīng)有計劃地培訓(xùn)，提高理論知識及技術(shù)水平。高潤霖委員同時還建議合理放寬社區(qū)藥品品種，滿足居民需求；建立社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)適當(dāng)?shù)募顧C制，調(diào)動人員積極性。