全電視輔助胸腔鏡外科手術與電視胸腔鏡輔助小切口開胸手術臨床療效的比較研究

鄭軼峰，姜建青，楊 列，俞永康，李 衛，鄭秀山

（中國人民解放軍成都軍區總醫院心胸外科，成都610083）

與傳統開胸手術相比，電視輔助胸腔鏡外科手術（videoassisted thoracoscopic surgery，VATS）的微創優勢已得到證實，其安全性和長期療效肯定［1－3］。但是在VATS開展初期，此類手術的高風險是不容回避的，處理不當對患者和術者都會造成重大的影響。如何在保證手術安全和腫瘤徹底切除的前提下，開展全 VATS（complete VATS，c－VATS），如何縮短學習曲線，卻沒有定論。從2010年3月至2011年8月，本科完成了開展該手術以來的最初的60例c－VATS，同期完成的電視胸腔鏡輔助小切口開胸手術（video－assisted mini－thoracotomy，VAMT）48例。為了總結c－VATS開展的經驗，本文對這兩組患者圍手術期的相關臨床指標進行對比分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年3月至2011年8月本科完成的最初的60例c－VATS及同期完成的48例VAMT進行研究，將前者作為c－VATS組，入組標準為：（1）全部手術操作均通過電視視頻完成，未經切口直視；（2）以胸腔鏡器械為主，允許部分使用傳統器械，但不撐開肋骨；將后者作為VAMT組，入組標準為：（1）使用胸腔鏡或傳統手術器械，直視和鏡下操作相結合，部分手術操作允許通過切口直視完成；（2）輔助切口長約6～12cm，保留胸壁肌肉，允許撐開肋間約4～6cm寬，不切斷肋骨。所有患者術前均行纖維支氣管鏡、胸部增強CT、腹部超聲和肺功能檢查；肺癌患者及其他未明確診斷的肺部占位病變患者行骨掃描、頭顱CT或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查；部分患者行正電子發射計算機斷層顯像（positron emission tomography，PET）檢查，60歲以上常規行心臟彩色多普勒超聲檢查。全部手術均為解剖性的肺葉切除，肺癌患者常規進行系統性淋巴結清掃。兩組患者在年齡、性別、病變的性質、部位、類型和大小等方面差異均無統計學意義（P＞0.05）。臨床資料的比較見表1。

1.2 手術方式 兩組患者均采用雙腔氣管插管行全身麻醉，健側臥位，單肺通氣。于腋中線第7肋間作長約1.5cm的切口作為觀察孔，置入30°胸腔鏡進行鏡下探查。（1）c－VATS組：經初步探查確定行c－VATS后，于腋前線第4、5肋間作長約2.0～4.0cm的切口作為主操作孔，肩胛下角線第8、9肋間作長約2.0～3.0cm的切口作為副操作孔進行手術。若患者肺裂發育好，采用傳統肺葉切除順序處理肺門（肺裂－肺動脈－肺靜脈－支氣管）；若患者肺裂發育不全，則采用單向式肺葉切除［4］。在內鏡下，用直線切割縫合器分別處理肺靜脈、肺動脈、支氣管及發育不全的肺裂。切除的肺葉放入用手套自制的標本袋中經主操作孔取出，肺癌患者在鏡下系統性清掃區域淋巴結。（2）VAMT組：經初步探查確定行VAMT后，于腋前線第4、5肋間作長約6.0～12.0cm的切口，沿肌纖維方向劈開前鋸肌，完整保留背闊肌。切開肋間進入胸腔后放入切口保護套，或撐開肋間隙4.0～6.0cm，通過切口直視，在內鏡下，用直線切割縫合器或結扎縫合的方法分別處理肺靜脈、肺動脈、支氣管及發育不全的肺裂，外周部位粘連的分離和淋巴結的清掃等操作通過視頻完成。

表1 c－VATS組和VAMT組患者臨床資料的比較

表2 c－VATS組和VAMT組圍手術期臨床指標對比 （ ±s）

表2 c－VATS組和VAMT組圍手術期臨床指標對比 （ ±s）

組別 手術時間（min）術中出血量（mL）肺癌淋巴結清掃數目（n）ICU住院時間（d）術后胸腔引流管保留時間（d）術后鎮痛時間（d）術后住院時間（d）c－VATS組 161.0±44.6 310.6±194.4 13.4±3.8 1.0±0.8 4.6±2.2 3.8±1.1 7.73±3.10 VAMT 組 142.7±37.2 386.5±141.5 11.7±14.2 2.1±1.0 5.1±2.6 5.2±1.4 9.21±3.62 P 0.436 0.374 0.091 0.002 0.086 0.041 0.029

1.3 統計學處理 應用SPSS13.0軟件進行統計學分析，計量數據用±s表示，計數資料用χ2檢驗，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者術后均痊愈出院，無圍手術期死亡。c－VATS組有1例并發右側聲帶麻痹；VAMT組有1例并發術后出血，再次手術后出血停止，其余患者無嚴重并發癥。c－VATS組與VAMT組比較，在手術時間、術中出血量、肺癌淋巴結清掃數目以及術后胸腔引流管保留時間等方面的差異均無統計學意義（P＞0.05），而c－VATS組患者的ICU 住院時間、術后鎮痛時間和術后住院時間明顯少于VAMT組患者（P＜0.05）。見表2。在VAMT組中，胸腔鏡探查后即行VAMT肺葉切除者37例，由擬行c－VATS而術中轉為VAMT者11例。中轉原因中，腫瘤學因素有6例，淋巴結干擾3例，術中出血2例。

3 討 論

VATS于上世紀90年代應用于臨床，2006年版美國國立綜合癌癥網（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南推薦將VATS作為早期非小細胞肺癌的標準治療方式［5－7］。但是，由于c－VATS風險高、難度大、學習曲線長，即使在北美，也僅有20%的醫學中心能夠開展［8］。國內醫療技術發展不平衡，c－VATS的開展僅限于少數醫院，其余所謂的VATS，大多數是各種類型的VAMT。

在完成學習曲線之前，c－VATS對患者及術者具有極高的風險性。為了降低風險，有學者提出在開展VATS的過程中，應用前外切口，在電視胸腔鏡輔助下，逐漸縮短切口長度和肋間的寬度來適應和掌握這項技術［9］。本科從2010年3月開展VATS以來，采用對所有患者常規胸腔鏡探查后再確定手術方式的措施，在保證手術安全和腫瘤徹底切除的前提下，合理把握c－VATS的手術指征和中轉VAMT的時機，截止2011年8月，共完成肺葉切除手術124例，其中c－VATS 60例，VAMT 48例，傳統開胸16例。在肺手術量偏小的情況下，c－VATS占同期全部肺葉切除的48.4%（60／124）。

手術量是影響c－VATS學習曲線的重要因素之一，文獻多認為完成50例的手術量是必要的［10－11］。本科在50例手術量完成前的30例c－VATS同期，有7例擬行c－VATS的患者中轉為VAMT，完成后的30例c－VATS同期，有4例擬行c－VATS的患者中轉為VAMT，最后10例c－VATS同期，無1例中轉。上述情況表明，本科在完成30～50例c－VATS后，技術后趨于穩定，學習曲線基本完成。

與VAMT組比較，本研究結果顯示c－VATS組在手術時間、術中出血量、肺癌淋巴結清掃數目以及術后胸腔引流管保留時間等方面均無顯著差異；但是在ICU住院時間、術后鎮痛時間和術后住院時間等方面，c－VATS組有明顯優勢，這表明c－VATS術后疼痛更輕，恢復更快。考慮到納入本研究的c－VATS為本科完成的最初的60例手術，隨著手術量的增加和手術流程的優化，c－VATS在手術時間和術中出血量方面將會得到明顯改善。

作者的體會是：（1）對所有患者進行胸腔鏡探查可明確病變范圍，調整手術方案，如對胸膜種植轉移或腫瘤局部侵犯明顯而不能切除者，可避免開胸手術；對術前認為不適合胸腔鏡手術而探查認為可行的患者，可獲得手術機會。（2）與c－VATS比較，盡管VAMT的創傷有所增加，但是對于不適合c－VATS的部分患者，特別是中央型病變者，采用VAMT可使患者獲益。研究表明，VAMT與傳統開胸手術相比，盡管二者遠期生存率無明顯差別，但前者對患者的創傷明顯降低［12－13］。（3）c－VATS中轉為VAMT并不表示胸腔鏡手術的失敗，而是出于手術安全和徹底切除病變的需要。本研究VAMT組中，中轉VAMT的患者術后恢復良好，與按計劃行VAMT者相比，未明顯增加創傷，與相關文獻報道類似［14］。（4）在VAMT中，肺門部病變可通過小切口在直視下安全處理，而周邊部位的操作和縱隔淋巴結的清掃仍需通過視頻完成，這可使操作者獲得更多的練習機會，縮短學習曲線［15］。

綜上所述，與VAMT相比，c－VATS的術后疼痛更輕，恢復更快。在c－VATS開展初期，對所有患者都進行胸腔鏡探查，在c－VATS中合理掌握中轉VAMT的指征，經過一段時間的訓練，有可能在肺手術總量不大的醫療機構較為安全地掌握和開展c－VATS。

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