梗阻性急性腎功能衰竭118例病因分析及急診處理

潘永軍，程 偉，黃 捷，張 雄，張 杰

（重慶市第九人民醫院泌尿外科 400700）

梗阻性急性腎功能衰竭（acute renal failure，ARF）是泌尿外科常見的急、重癥。造成梗阻的原因較多，往往需要采取緊急治療措施以及時解除梗阻。現對118例梗阻性ARF患者進行回顧性分析，將其病因及急診處置措施總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2006年1月至2010年3月本院收治的梗阻性ARF患者118例，其中，男68例，女50例；年齡36～83歲，平均65.4歲。臨床表現以少尿、無尿為主；血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）平均為（34.5±11.6）mmol／L，血肌酐平均為（1 769.6±463.2）μmol／L。入選標準［1］：（1）血肌酐大于442μmol／L；（2）持續少尿3d或無尿2d；（3）血肌酐連續2d每日上升超過88.7μmol／L；（4）排除腎前性和腎實質性因素導致的腎功能衰竭。上述（1）、（2）、（3）項中任何一項加上第（4）項即為入選標準。

1.2 治療方法 所有患者均急診行腹部X線平片、B超及CT檢查，必要時行靜脈腎盂造影或逆行造影等檢查以明確梗阻原因。對于伴有嚴重心功能不全及全身情況差者先行急診血液透析治療和綜合內科保守治療。其余患者急診首選輸尿管逆行插管引流術或雙J管置管術。如果插管失敗，視患者病情經皮腎穿刺造口術、腎造瘺術、輸尿管切開術。治療后3、7d復查血肌酐及BUN。

1.3 統計學處理 應用SPSS13.0軟件進行統計學分析。計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 梗阻原因分析 本組118例梗阻性ARF患者中，梗阻原因為：（1）泌尿系統結石導致梗阻73例（61.9%），包括雙側輸尿管上段31例（其中并發腎結石5例），雙側輸尿管下段24例（其中3例并發腎結石），一側腎結石并另一側輸尿管結石10例，孤立性腎結石或輸尿管結石8例；（2）因腫瘤局部浸潤或壓迫輸尿管導致梗阻16例（13.6%），其中，膀胱癌6例，前列腺癌4例，直腸癌2例，結腸癌、卵巢癌、宮頸癌、胃癌各1例；（3）其他原因引起的梗阻包括泌尿系統結核9例（7.6%），前列腺增生6例（5.1%），雙輸尿管下端或壁段狹窄4例（3.4%），神經源性膀胱4例（3.4%），腎盂輸尿管連接部狹窄2例（1.7%），妊娠2例（1.7%），腹膜后淋巴瘤或腹膜纖維化各1例（0.8%）。

2.2 治療結果 118例患者中有9例因合并多臟器功能不全，全身狀況差行血液透析及內科保守治療。其余109例患者均行膀胱鏡下輸尿管插管，輸尿管插管一側或兩側成功96例，其中成功繞過梗阻部位并置入雙J管65例。經皮腎穿刺造瘺術并置入雙J管24例，腎造瘺術10例，輸尿管切開取石或置管術6例，輸尿管腹壁造瘺術4例。經急診處置后，118例患者中成功解除梗阻89例，總有效率達75.4%，1周內死亡6例。采取上述治療方法后，患者BUN、血肌酐情況見表1。

表1 不同治療方法對患者腎功能恢復情況的影響

3 討 論

梗阻性ARF是各種原因導致雙側腎盂、輸尿管或孤立腎的輸尿管完全或不完全性阻塞使泌尿系統急、慢性梗阻而導致的腎后性ARF。目前，已成為腎功能衰竭的主要病因之一，劉東宏和索有梅［2］分析了200例ARF的病因，結果發現梗阻性腎后性腎功能衰竭占24%，梗阻原因主要為泌尿系統結石、腫瘤以及前列腺增生等。孟慶國等［3］報道了53例梗阻性ARF患者，其中以結石梗阻為主，占62.2%；另外，腫瘤局部浸潤或壓迫輸尿管導致的梗阻占20.7%，其他少見原因占17.1%，其結果與國內其他報道相近［4－6］。本組發現其他比較少見的原因包括泌尿系統結核9例（7.6%）、前列腺增生6例（5.1%）、雙輸尿管下端或壁段狹窄4例（3.4%）、神經源性膀胱4例（3.4%）、腎盂輸尿管連接部狹窄2例（1.7%）、妊娠2例（1.7%）、腹膜后淋巴瘤或腹膜纖維化各1例（0.8%）。

梗阻性ARF往往起病急、病情重，如不及時解除梗阻，可引起腎功能不可逆性損害，造成患者的死亡。各種梗阻性損傷可改變腎臟組織細胞內生長因子及細胞因子的表達，導致細胞死亡，腎單位減少，腎小球和腎小管萎縮，并且腎功能損害的程度與梗阻時間的長短呈正相關［7－9］。解除梗阻后，腎功能恢復的快慢及程度取決于解除梗阻是否及時。因此，及時有效解除梗阻是急診處理梗阻性ARF的關鍵。

急診處理應首選輸尿管插管引流術，輸尿管插管引流可達到明確診斷和暫時引流而改善尿毒癥癥狀，最大程度保護腎功能的目的，并且該手術操作簡單、創傷小，由于該引流術為內引流，使患者的護理較為方便。本組118例患者中，除9例全身狀況極差不宜插管外，其余109例均行輸尿管插管術，其中成功引流并解除梗阻65例，這部分患者梗阻解除后腎功能迅速好轉。隨著輸尿管鏡的不斷發展，輸尿管鏡在解除尿路梗阻中的作用更為突出。王毅等［10］報道輸尿管硬鏡對127例梗阻性ARF者行急診處理，結果表明輸尿管硬鏡是梗阻性ARF的首選治療方法，具有創傷小、術后恢復快、療效確切、安全可靠，能同時處理雙側輸尿管梗阻病變等優點。如果插管引流不成功，可采用經皮腎穿刺造瘺術，該手術可以在超聲引導下進行，不僅可判斷梗阻部位，同時還可進行取石操作，具有創傷小、成功率高的優點［11］。本組有24例患者采用經皮腎穿刺造瘺術，均成功解除梗阻，患者BUN、血肌酐1周內明顯下降。隨著腔內技術的不斷成熟，經皮腎穿刺造瘺術的操作將更為簡化易行，更易于急診情況下實施。李輝等［12］應用簡易經皮腎穿刺造瘺術（不預置輸尿管導管，無需超聲或X線定位，不留置腎造瘺管）治療73例上尿路結石，取得良好的療效。曹慶生等［13］也認為利用腔內微創治療技術及時解除梗阻治療梗阻性ARF安全可靠、損傷小，同時能處理雙側輸尿管病變，是行之有效的治療方法。楊琦等［14］采用輸尿管鏡下鈥激光治療上尿路結石梗阻并發急性腎功能衰竭，認為該方法安全、療效可靠、損傷小、能同時處理雙側輸尿管病變。遲玉友等［15］對上尿路結石梗阻性急性腎功能衰竭予以急診輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療，也可有效解除雙側輸尿管梗阻。本研究中，對不能采用微創治療的患者進行腎造瘺、輸尿管切開等開放式手術，盡管也可以解除梗阻，改善腎功能，但是創傷大、并發癥多，導致患者住院時間延長。

總之，梗阻性ARF的主要病因是泌尿系統結石，其次為惡性腫瘤、結核、前列腺增生等。急診解除梗阻是治療的關鍵，輸尿管插管引流術可作為首選方法，如插管引流不成功，可選擇經皮腎穿刺造瘺術等微創方法，最后才考慮開放式手術。

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