糖尿病周圍神經病變篩查方法的臨床研究

張 晶，袁慧娟，張春玲，汪艷芳，趙志剛

(1.河南大學醫學院神經病學 河南開封 475004;2.河南省人民醫院二內分泌科 河南鄭州 450003;3.河南財經政法大學 外語系 河南鄭州 450003)

糖尿病周圍神經病變(Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN)是糖尿病的常見慢性并發癥之一，晚期可引起足潰瘍、壞疽截肢、神經病理性疼痛等嚴重后果，因此及早診斷DPN有重要意義。目前由于診斷方法的不同，糖尿病周圍神經病變的患病率從2.4%至75.1%不等［1，2］。早期明確診斷 DPN 有助于及時治療，從而減慢或停止病情進展或逆轉，提高患者的生存質量。本研究采用與神經電生理檢查對比的方法，探討糖尿病周圍神經病變篩查流程在糖尿病周圍神經病變臨床診斷中的應用價值。

1 對象和方法

1.1 研究對象 收集2010年10月至2011年3月在河南省人民醫院就診的糖尿病(T2DM)患者452例，符合1999年世界衛生組織診斷標準，排除有或可能有腰椎間盤突出、腦出血、外周血管病變以及其他相關因素(如家族性、酒精性、營養性和尿毒癥等)引起的神經病變的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 收集病史和體格檢查:詳細詢問患者的病史，包括性別、年齡、糖尿病的病程、糖尿病家族史、吸煙和飲酒史及既往相關病史等，詢問患者有無不適的神經癥狀，如疼痛、麻、木、感覺異常等，分別進行體格檢查及神經肌電圖的檢查。所有受試者簽署知情同意書。

1.2.2 DPN的診斷:安靜溫暖舒適的室內環境，常規檢查體感誘發電位(SEP)與神經傳導速度(MCV)，采用日本光電公司的肌電圖儀(型號MEB-5504K)，刺激與記錄均采用表面電極。結果判斷參照我院肌電圖室相應的正常值對照表，以SEP和MCV有一項異常者即診斷為有周圍神經病變。

1.2.3 DPN 的臨床篩查

1.2.3.1 DPN的篩查包含3個重要部分:①詢問患者是否有神經病變癥狀(疼痛、麻、木、針刺感及其他感覺異常等);②踝反射、壓力覺、振動覺、針刺覺及溫度覺采取常規的方法進行篩查;③SEP、MCV。

1.2.3.2 DPN的診斷標準:制定篩查中的DPN診斷標準如下:①有神經病變癥狀(疼痛、麻、木、針刺感及其他感覺異常等)、排除其他如頸/腰椎退行性病變、神經根壓迫、副腫瘤綜合癥、腦血管疾病、脊髓疾病、其他周圍神經病變(免疫性、中毒性、營養性周圍神經病變等)等疾病。②有神經病變體征(以下五項檢查中任一項呈陽性:踝反射、膝反射，針刺痛覺、振動覺、壓力覺)。③有DPN的癥狀和體征為臨床診斷DPN;有DPN的癥狀或體征為疑似DPN;有DPN的癥狀和體征，同時存在神經傳導功能異常為確診DPN;僅存在神經傳導功能異常，但不存在癥狀或體征為亞臨床DPN;不存在癥狀、體征、神經傳導功能異常為無DPN。

1.3 統計學處理 應用SPSS17.0統計學軟件。分析DPN篩查方法的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及約登指數，計算有神經癥狀和無神經癥狀患者中各項檢查結果的異常率。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 一般資料的基本分析 根據患者癥狀的有無，將收集完成檢查的452例糖尿病患者，其中男性225例(占49.78%)，女性227 例(占50.22%)，年齡19～83歲，平均年齡(54.2 ±12.72)歲，病程(7.05 ±6.66)年，HbA1c(8.92±2.23)%，分為無癥狀組和有癥狀組。神經電生理檢查有癥狀組287例(占63.50%)，糖尿病周圍神經病變篩查流程(DPN)有癥狀組316例(占 69.91%)。DPN 表平均耗時 5.89 min。

2.2 DPN的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和約登指數 以神經肌電圖檢查為標準，DPN的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和約登指數分別為 89.43%、63.09%、80.38%、78.0%和 0.52。

2.3 DPN中有關檢查的靈敏度、特異度及異常率DM患者中存在著不同的DPN癥狀(見表1)。流程表篩查項目中各項異常率為踝反射34.67%，膝反射28.00%，針刺覺 22.93%，振動覺 66.12%，壓力角3.65%，以振動覺異常率最高。DPN中各項檢查的靈敏度、特異度各不相同，壓力覺的靈敏度和特異度分別為19.44%和95.62%，振動覺的靈敏度和特異度分別為77.78%和60.87%，溫度覺的靈敏度和特異度分別是35.19%和89.13%，針刺覺的靈敏度和特異度分別是31.48%和84.78%。其中振動覺較能真實提示糖尿病患者周圍神經病變的發生。

表1 流程表中各項癥狀的異常率(%)

3 討論

DPN檢查方法很多，包括常用于評估與量化DPN癥狀嚴重程度的各種臨床評分方法，如多倫多臨床評分系統(Toronto Clinical Scoring System，TCSS)等。由于篩查方法的不同，糖尿病周圍神經病變患病率從2.4%至 75.1%不等［1，2］，國內 2 型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患病率為 9.7%［3］，吸煙、年齡超過40歲以及血糖控制差的DM患者中DN患病率更高。DPN作為DN最常見最重要的類型，患病率較高，起病隱匿，進展緩慢，臨床表現復雜多樣，下肢的癥狀多重于上肢，感覺障礙重于運動障礙，嚴重者可以引起保護性感覺缺失，導致足部潰瘍甚至截肢。因此，DPN的早期診斷和治療非常重要［4］。

3.1 神經電生理檢查(SEP、NCV) 具有良好的客觀性、量化性及可靠性等優勢，可以評估周圍神經傳遞電信號的能力，其測量結果反映了DPN是否存在及其分布和嚴重性，振幅反映了神經纖維減少的程度。NCV靈敏度與特異度均較高，重復性好，國外一項大規模、多中心的臨床研究顯示其具有很高的相關系數［5］，被認為是診斷DPN的金標準，常作為其他檢查方法的對比標準。

3.2 DPN篩查流程的臨床應用價值 DPN篩查流程由中華醫學會糖尿病學分會于2010年提出，目的在于尋找簡便、有效、易于廣泛推廣的篩查DPN的方法，尤其對于醫療設備難以完善的基層醫院，應用花費較小的篩查流程能夠早期發現DPN，對于防治其進一步發展具有重要意義。它包括神經癥狀與體征兩大部分，在體征方面，選擇了經過多項研究證實診斷價值較高的項目:踝反射，針刺痛覺，溫度覺，128 Hz音叉振動覺與10 g尼龍單絲的壓力覺，經過綜合分析判斷是否存在DPN。本研究結果顯示，DPN篩查流程具有較高的靈敏度(89.43%)與約登指數(0.52)，與神經電生理檢查一致性較好，具有較高的臨床應用價值。DPN表平均耗時5.89 min，這使得醫師能在較短時間內篩查診斷出糖尿病患者中發生周圍神經病變者并及時給予干預治療，尤其對于門診醫師更為實用。

選擇合適的量表可以更安全、快捷、準確地對DPN進行篩查及初步診斷，2005年美國糖尿病協會(American Diabetes Association，ADA)建議糖尿病患者每年至少使用一種篩查方法進行 DPN的篩查［6］。DPN篩查流程經濟、簡便、快捷、準確，可用于門診及住院DPN初步篩查以及流行病學調查。

［1］Fabian W，Majkowska L，Stefanski A，et al.Prevalence of diabetes，antidiabetic treatment and chronic diabetic complications reported by general practitioners［J］.Przegl Lek，2005，62(4):201-205.

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［4］寧光.糖尿病神經病變的診斷和治療［J］.國際內分泌代謝雜志，2006，26(3):附錄 3-2-3-4.

［5］Bird S J，Brown M J，Spino C，et al.Value of repeated measures of nerve conduction and quantitative sensory testing in a diabetic neuropathy trial［J］.Muscle Nerve，2006，34(2):214-224.

［6］Boulton A J，Vinik A I，Aiezzo J C，et al.Diabetic neuropathies:a statement by the American diabetes association ［J］.Diabetes Care，2005，28(4):956-962.