中大頭人工全髖關節置換術后的早期臨床療效觀察

唐囯皓，王義生，張戰峰

(鄭州大學第一附屬醫院骨科 河南鄭州 450052)

自1971年Charnley“低摩擦關節成形”出現以來［1］，經過幾十年的發展，THA日臻完善，已成為治療嚴重髖關節疾病最為有效的方法。近年來伴隨社會的發展，越來越多的患有嚴重髖關節疾患的年輕患者接受THA治療，他們對髖關節置換術術后活動度、運動量及使用壽命的要求更高。隨著技術和理念的進步，中大頭人工髖關節在活動度和穩定性等方面的優勢再度被人們所重視。本文回顧性分析2009年1月至2011年5月50例55髖在鄭州大學第一附屬醫院行中大頭THA治療髖部疾患術后的早期臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組50例55髖，男40例43髖，女10例12髖，平均年齡53.6歲(24～86歲)。根據髖部疾病類型分為:股骨頭缺血性壞死38例40髖(ARCO分期，Ⅲ-C期4髖，Ⅳ期37髖)，髖關節發育不良繼發骨關節炎4例5髖，股骨頸骨折3例3髖，強直性脊柱炎5例7髖。術前 Harris評分平均(43.8±6.5)分(32～56分)，髖關節活動度術前屈髖平均82.1°±12.1°(72.7°～93.4°)，外展平均 21.3°±4.2°(19.7°～24.3°)，外旋15.6°±3.6°(10.5°～18.7°)。術前 X線片模板測量估計假體型號，假體均采用美國Zimmer(捷邁)公司中大頭股骨頭非骨水泥壓配固定髖臼系統。所有手術均由鄭州大學第一附屬醫院骨科一位資深教授帶領同一組手術醫生完成。

1.2 手術方法 全麻達成后，手術均采用髖關節后外側入路，分離臀大肌，切斷并牽開外旋肌群。切開關節囊，暴露股骨頭與髖臼，于股骨小轉子上1.5 cm處截斷股骨頸，取出股骨頭，放置假體試模，確認后于前傾15°～20°，外展45°植入人工髖臼假體，2枚螺釘固定髖臼。緊貼大轉子內緣于股骨近端開髓，直視下遞增擴股骨髓腔，放置假體試模復位，活動髖關節，屈髖屈膝外旋、伸髖伸膝內旋以確定假體穩定性，確認假體松緊度、穩定性以及與對側下肢相等長度，選用放置大小合適的股骨柄及股骨頭假體。

1.3 術后處理 將患肢保持在30°外展中立位，術后3周內絕對避免患肢屈曲、內收、內旋復合動作，穿“丁字鞋”預防髖關節脫位。術后12 h皮下注射低分子量肝素鈉，連續應用10～14 d，以預防靜脈栓塞。術后第1 d在護士協助下即開始練習股四頭肌和髖外展肌的等長、等張收縮，練習次數與時間由少到多，逐日增加。逐步升高患者頭端的臥床角度，若坐起無頭暈，則在術后第1～3 d內即可由護士協助下床站立和行走。切口10～12 d拆線。

1.4 評價方法 通過術前術后隨訪患者Harris評分，≥90分為優，80分≤評分＜90分為良，70分＜評分＜80分為可，≤70分為差。記錄髖關節活動度(屈曲、外展及外旋)，X線假體位置，髖臼杯外展角及前傾角，下肢不等長、髖關節脫位等術后并發癥。

1.5 統計學分析 隨訪結果中，Harris評分、髖關節活動度、髖臼外展角及前傾角等定量資料均采用均數±標準差()形式表示，優良率及關節脫位等并發癥的發生率應用百分數表示。測量結果采用SPSS 13.0進行統計學分析。術前術后髖關節活動度的比較采用配對設計資料的t檢驗，檢驗水準為雙側α=0.05。

2 結果

2.1 臨床療效隨訪結果 術后第1 d，47例(94.0%)患者即行下肢功能鍛煉;33例(66.0%)患者于術后第2 d可持拐下床活動、小距離行走。術后4～9周逐漸棄拐行走。所有患者均獲得隨訪，平均隨訪時間2.1(0.5～2.5)a，術后末次隨訪 Harris評分由術前平均(43.8±6.5)分(32～56 分)改善為(91.1 ±12.1)分(78～96分)，優良率98.2%，差異有統計學意義(P＜0.01)。患者 Harris評分優 41 例(74.6%)，良 13 例(23.6%)，可1 例(1.8%)，優良率98.2%。髖關節的活動度，屈髖由術前平均 82.1°±12.1°(72.7°～93.4°)改善為110.6°±19.7°(92.3°～132.2°)，外展由術前平均21.3°±4.2°(19.7°～24.3°)改善為40.6°±5.1°(36.8°～45.2°)，外旋由術前平均15.6°±3.6°(10.5°～ 18.7°) 改善為 33.2°± 5.2°(30.3°～35.5°)。見表1。

表1 手術前后髖關節活動度比較()

表1 手術前后髖關節活動度比較()

2.2 影像學隨訪結果 X線檢查示假體位置良好，術后無假體松動、移位，未發現透亮線及假體周圍骨溶解。均未出現負重區臼杯變薄的表現，未見股骨距處有骨吸收，假體柄近端與股骨皮質骨緊密接觸，股骨假體與遠端股骨髓腔匹配良好見圖1。髖臼杯平均外展角43.5°± 1.6°(36°～ 51°)，前傾角 14.5°± 2.1°(10.7°～18.5°)。

圖1 手術前后X線片

2.3 并發癥 無1例發生術中神經血管損傷、女，63歲，雙側股骨頭缺血性壞死。髖關節脫位、下肢不等長、切口感染、下肢靜脈血栓及異位骨化等并發癥，隨訪時無1例假體松動、下沉，無1例行翻修手術。末次隨訪時，1例出現輕度跛行，無需拄拐或輔助助行器;2例患者出現患者大腿處偶發疼痛，能忍受，熱敷后緩解，無需藥物治療。

3 討論

嚴重髖關節疾患致殘率高，是一種嚴重威脅人類健康、影響生活質量的疾病，THA能有效解除疼痛、恢復髖關節功能，是髖關節重建的一種理想方法［2］。隨著患者的年輕化和對髖關節功能要求的提高，髖關節外科醫生開始關注中大直徑股骨頭假體。臨床上常用的全髖關節假體股骨頭(球頭)的直徑為22、24、26、28 mm等，稱為標準頭，股骨頭直徑≥32 mm的球頭成為中大球頭。中大頭的優勢在于穩定性較高，活動度較大。20世紀50年代Charnley即報道了大直徑股骨頭髖關節假體的臨床應用，70年代大直徑股骨頭可降低脫位風險已被公認。但由于材料和技術所限，它的發展相應受到限制。脫位是THA術后第二大常見并發癥［3］，所以人工關節術后的穩定就是設計者和醫生所需追求的目標。Burroughs［4］等通過實驗證實，直徑≥32 mm的中大球頭能明顯增加關節的穩定性。髖關節脫位的發生需要球頭移動相當于髖臼內半徑的距離，此稱為“跳脫距離”。中大球頭降低脫位率可能與以下原因有關:①改善頭徑比，避免發生假體撞擊;②跳脫距離增大即股骨頭需要移動更大的距離才能脫位;③球頭直徑增大可獲得周圍軟組織更好的包容，使軟組織限制球頭脫位的能力更強。本組病例隨訪結果顯示無1例出現術后脫位。雖然本研究為短期隨訪，但THA術后脫位一般在5周之內［5］，所以還是有意義的。本組病例患者術后隨訪Harris評分優良率達98.2%。一直以來，大球徑假體因為接觸面積較大，被人們普遍認為磨損將會較嚴重。但是隨著制作工藝和材料的改進，這一觀點開始被人們質疑并逐漸推翻。本研究表明，近期內頭徑大小與關節磨損之間并無必然聯系。未來隨著工藝與技術的發展進步，磨損率將會進一步降低。

中大頭THA的適應證為:①具有一般THA手術指證，年齡較輕、對髖關節的功能活動度要求較高的患者;②有神經疾患的年齡較大患者;③髖關節翻修，尤其是骨質缺損較多或關節反復脫位伴關節嚴重不穩的全髖關節翻修。主要禁忌證同一般THA，對金屬植入材料過敏、妊娠以及腎功能低下患者視為金屬關節的禁忌證。隨著社會的發展，人們對生活質量的要求不斷提高，THA中年輕患者或術后高活動量需求患者的數目不斷攀升。這對髖關節外科醫生提出了更高的要求。中大頭髖關節假體從出現到逐步走向成熟跨越了近半個世紀，這半個世紀也是醫學、材料學、人體力學等多學科迅猛發展的半個世紀。現代的中大頭髖關節假體具有更接近正常解剖結構、活動度大、關節穩定以及磨損率低等優點。目前在臨床上短期內取得了較為滿意的效果。本組患者術后早期Harris評分優良率為98.2%，髖關節功能有顯著性提高，臨床效果滿意。本研究隨訪為中大頭THA術后早期臨床療效觀察，長期療效及術后并發癥等方面的研究有待進一步隨訪研究證實。

［1］Charnley J.The long-term results of low-friction arthroplasty of the hip performed as a primary intervention ［J］.J Bone Jiont Surg Br，1972，54(1):61-63.

［2］王義生，殷力，皮國富，等.人工全髖關節置換術治療成人晚期酒精性股骨頭壞死62例［J］.鄭州大學學報醫學版，2006，41(6):1189-1192.

［3］Shaju K A，Hasan S T，D’Souza L C，et al.The 22-mm vs the 32-mm femoral head in cemented primary hip arthroplasty:long-term clinical and radiological follow-up study［J］.J Arthroplasty，2005，20(7):903-908.

［4］Burroughs B R，HaHstrom B，Golladay G J，et al.Range of motion and stability in total hip arthroplasty with 28-，32-，38-，and 44-mm femoral head sizes［J］.J Arthroplasty，2005，20(1):11-19.

［5］Lee B P，Berry D J，Harmsen W S，et al.Total hip arthroplasty for the treatment of an acute fracture of the femoral neck:long-term results［J］.J Bone Joint Surg Am，1998，80(1):70-75.