低位直腸癌保肛手術對老年直腸癌患者的療效評價

陽君武

(衡陽市第一人民醫院普外科，湖南 衡陽 421002)

近年來，我國老年直腸癌的發病率不斷升高，尤以中低位直腸癌占大多數。過去Miles手術被認為是治療直腸癌的金標準手術，而現在已有部分中低位直腸癌可施行根治性的保肛手術[1]。因此，為對比探討低位直腸癌保肛手術和Miles手術在治療老年直腸癌中的方法及療效，為臨床治療提供參考，特回顧性分析我院收治的直腸癌患者，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 分析我院于2005年7月至2006年7月收治入院的80例直腸癌患者資料(術前均經病理檢查確診為直腸癌)。采用隨機數字表法平均分為兩組，其中實驗組40例，男26例，女14例，年齡50～82歲，平均(63.2±6.68)歲，行低位直腸癌保肛手術；對照組40例，其中男25例，女15例，年齡53～81歲，平均(63.5±6.73)歲，行Miles手術。兩組患者手術前在年齡、性別、病程及嚴重程度等方面比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組行Miles手術，即進行永久性的傳統改造。實驗組行低位直腸癌保肛手術：患者取截石位，用電刀直視下分離直腸骶前筋膜與固有筋膜間隙，全系膜切除，切斷兩側直腸側韌帶并清除腸系膜根部淋巴結和相關脂肪組織，分離直腸至肛提肌平面，在腸系膜下動脈根部切斷近端，切斷腸管在腫瘤上方10 cm及下方2～3 cm處，將直腸遠端和近端用吻合器吻合。

1.3 評價方法 治療后隨訪5年，采用定期復查法，對比兩組患者治療后的排便功能恢復情況、術后并發癥以及局部復發率、遠處轉移率和1年、3年、5年生存率[2]。

1.4 統計學方法 所有數據均采用SPSS13.0統計軟件包進行處理，評分數據以均數±標準差(±s)表示，定量資料用t檢驗進行組間顯著性測試，定性資料用χ2檢驗比較，檢驗水準定為P＜0.05。

2 結 果

2.1 排便功能比較 隨訪期間兩組內比較，治療后患者排便功能恢復均優于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組間比較，治療后實驗組患者的排便功能恢復明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，具體情況見表1。

表1 治療后兩組患者的排便功能變化比較(例)

2.2 并發癥比較 兩組間比較，治療后實驗組患者的并發癥發生率為25.0%，低于對照組的37.5%，差異有統計學意義(P<0.05)，具體情況見表2。

表2 治療后兩組患者并發癥變化比較(例)

2.3 不良預后比較 隨訪期間兩組比較，實驗組患者的局部復發率、遠處轉移率和1年、3年、5年生存率均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，具體情況見表3。

表3 隨訪期間兩組患者不良預后比較

3 討論

目前，低位直腸癌在我國直腸癌中所占的比例較高，占直腸癌的65%～75%。而低位直腸癌的定義是位于腹膜返折以下、距肛緣7 cm以內的癌腫。因此，一直以來臨床上對癌腫手術的要求是力求根治和長期生存。而隨著醫學技術的不斷發展，特別是局部解剖和直腸癌轉移特性的不斷進展，患者對低位直腸癌手術治療的要求已從單純追求根治轉向治愈疾病兼對功能的保全[3]。因此，保肛手術已逐漸成為治療低位直腸癌的首選術式。

3.1 老年直腸癌的臨床特點及手術適應證 一直以來，治療直腸癌的“金標準”便是傳統的Miles術，但腹部造口將給患者的生活和心理上帶來極大的不便和痛苦，導致其生活質量明顯下降。隨著臨床上不斷進步的直腸癌解剖學研究，以及對直腸癌生物學行為認識的不斷深入，為了改善直腸癌患者術后的生活質量，加之吻合器械的發展，近年來行保肛術的比例在直腸癌患者中逐年增加。直腸癌保肛術術式較多，方法各異，效果亦不相同。盡管目前部分學者如涂建成等[4]仍對該手術的切口種植轉移、長期生存率、手術安全性等問題持有懷疑態度，但近年來眾多研究表明[5]，與傳統Miles術相比，低位保肛術無需切除會陰和盆底部組織，亦無需行結腸造口術，具有手術創傷小、術后恢復時間及住院時間明顯縮短等優勢。本研究中隨訪期間兩組內比較，治療后患者排便功能恢復均優于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)，說明在一定程度上，不管是傳統的Miles手術還是保肛手術，均能使患者排便功能得到有效的改善；而兩組間相比，治療后實驗組患者的排便功能恢復明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。王存等[6]研究報道亦證明低位保肛手術對保護肛門括約肌功能和結構的完整性、盆腔植物神經功能的完整性更勝一籌，可一旦破壞了上述結構的完整性，患者術后不能恢復良好的排便及控便功能。

3.2 低位直腸癌保肛手術治療老年直腸癌的優勢 Hatano等[7]認為，由于一般老年患者的機體免疫力較低，耐受力較低，因此在直腸癌手術過程中機體功能均有不同程度的各系統臟器的下降，容易出現各種手術并發癥。而本研究中兩組間相比，治療后實驗組患者的并發癥發生率為25.0%，低于對照組的37.5%(P<0.05)，說明由于保肛手術的低創性和保功能特征，使得并發癥的發生大為減少。此外，筆者還認為在直腸癌的手術治療過程中應注意以下幾個方面：(1)長期生存率；(2)局部復發率；(3)肛門括約肌、性功能及排尿；(4)患者的生活質量。兩組相比，實驗組患者的局部復發率、遠處轉移率和1年、3年、5年生存率均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，與萬小平等[8]報道基本一致。而國內的夏可義等[9]認為，遠處轉移和局部復發是直腸癌保肛手術后失敗的主要原因，有25%～50%的患者死于此原因。而低位直腸癌保肛手術可以最大限度的保留肛門相關結構和功能，使機體創傷減少，避免發生不良預后。此外，筆者認為，最新的新輔助放化療無疑還在發展中，尚有很多問題未解決。但從現有研究的結果來看，新輔助放化療的采用意義也就是在保證手術根治的前提下既提高了腫瘤的切除率又提高了保肛手術的成功率，這點值得嘗試[10]。

總之，早期應用低位直腸癌保肛手術治療老年直腸癌患者，可以顯著改善患者術后排便功能，減少術后并發癥的發生，有利于患者長期預后的改善，值得在臨床中推廣使用。

[1]Swellengrebel HA,Marijnen CA,Verwaal VJ,et al.Toxicity and complications of preoperative chemoradiotherapy for locally advanced rectal cancer[J].Br J Surg,2011,98(3):418-426.

[2]陳 豐.雙吻合術在低位直腸癌保肛手術57例[J].廣西醫學,2008,30(9):1407-1408.

[3]Haapam?ki MM,Pihlgren V,Lundberg O,et al.Physical performance and quality of life after extended abdominoperineal excision of rectum and reconstruction of the pelvic floor with gluteus maximus flap[J].Dis Colon Rectum,2011,54(1):101-106.

[4]涂建成,李建偉,方 健,等.腹腔鏡輔助下低位直腸癌根治術2l例體會[J].中國普外基礎與臨床雜志,2009,16(10):812-813.

[5]Morris EJ,Jordan C,Thomas JD,et al.Comparison of treatment and outcome information between a clinical trial and the National Cancer Data Repository[J].Br J Surg,2011,98(2):299-307.

[6]王 存,于永揚,周總光,等.腹腔鏡下結直腸癌手術[J].中國普外基礎與臨床雜志,2008,15(5):375.

[7]Hatano S,Kumamoto K,Ishibashi K,et al.Prediction of lateral lymph node metastasis by magnetic resonance imaging[J].Gan To Kagaku Ryoho,2010,37(12):2297-2299.

[8]萬小平,張 翼,張陽德.腹腔鏡下低位直腸癌保肛根治術75例分析[J].中南大學學報(醫學版),2009,34(9):902-904.

[9]夏可義,黃小明,黃世佳,等.保肛根治術治療低位直腸癌34例近期療效評價[J].廣西醫學,2007,29(4):509-510.

[10]梁待寧.低位直腸癌保肛手術治療22例分析[J].廣西醫學,2008,30(5):733-734.