硫酸鎂對前列腺電切手術(shù)者術(shù)中寒戰(zhàn)的影響

王 強(qiáng)，吳剛明

(瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，四川 瀘州 646000)

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)是目前臨床上治療男性前列腺增生癥的最常用方法，它具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后患者恢復(fù)快、安全可靠等優(yōu)點，是治療前列腺增生癥的最佳選擇。由于手術(shù)對象均為老年患者，因此，常伴有各系統(tǒng)的生理機(jī)能減退，及高血壓、冠心病、肺心病甚至COPD等一種或數(shù)種合并癥。由于手術(shù)過程常需要使用大量的電切液進(jìn)行沖洗，因此在椎管內(nèi)麻醉后患者容易發(fā)生寒戰(zhàn)反應(yīng)，而寒戰(zhàn)是臨床麻醉后常見的并發(fā)癥，椎管內(nèi)麻醉后的發(fā)生率為26%～74%。術(shù)中寒戰(zhàn)會使機(jī)體的代謝率增加4～5倍，這將使機(jī)體的氧供需平衡被打破，機(jī)體耗氧量大量增加、組織生成二氧化碳增高，患者循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的負(fù)荷增加。同時，由于寒戰(zhàn)反應(yīng)會給患者帶來術(shù)中不適如出現(xiàn)不能控制的全身肌肉持續(xù)顫動等，加重患者圍術(shù)期的緊張情緒和對手術(shù)的畏懼感，因此有必要要對術(shù)中寒戰(zhàn)予以適當(dāng)?shù)奶幚怼１狙芯繉⒘蛩徭V應(yīng)用于經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)中，觀察是否會影響血流動力學(xué)及對術(shù)中寒戰(zhàn)的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 病例選擇與分組 本研究經(jīng)瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，征得患者及其家屬同意，并簽署醫(yī)療知情同意書。選擇2010年12月至2011年11月年齡60～87歲、體重45～88kg、ASAI～Ⅲ級，術(shù)前診斷為前列腺增生，無心腦血管意外，術(shù)前無服用影響神經(jīng)系統(tǒng)藥物史，血壓控制在160/100 mmHg以下(1 mmHg=0.133 kPa)，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或慢性腰痛的病史，無腰部手術(shù)史，術(shù)中出現(xiàn)寒戰(zhàn)反應(yīng)的經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)患者80例，隨機(jī)分為硫酸鎂組和對照組各40例。兩組患者在年齡、體重、手術(shù)持續(xù)時間、所用電切液沖洗量、出血量和術(shù)中輸液量方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 患者術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，不用任何術(shù)前藥。所有患者入手術(shù)室后接Datex-Ohmeda S/5監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測心率、心電圖、脈搏血氧飽和度，建立靜脈通道，快速輸注(1 h內(nèi))500 ml聚明膠肽。麻醉均采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，患者屈胸屈膝側(cè)臥位，經(jīng)L2～3間隙行穿刺，穿刺成功后蛛網(wǎng)膜下腔注射0.375%左旋布比卡因(批號：11092832，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)加10%葡萄糖溶液3ml，平臥，調(diào)整麻醉平面于T10以下，手術(shù)體位取膀胱截石位。寒戰(zhàn)反應(yīng)主要發(fā)生于麻醉建立后10min到電切手術(shù)開始15～20min。當(dāng)患者寒戰(zhàn)出現(xiàn)2 min仍不消失，則進(jìn)行寒戰(zhàn)評級(術(shù)中寒戰(zhàn)反應(yīng)程度分級：術(shù)中不出現(xiàn)寒戰(zhàn)為0級，術(shù)中頭、面、頸部出現(xiàn)輕度的肌顫并影響ECG檢查為1級；術(shù)中出現(xiàn)肌肉組織明顯不能自控的顫抖為2級；術(shù)中出現(xiàn)整個軀體明顯的不能自控的抖動為3級)。評級2級以上硫酸鎂組給予硫酸鎂10 mg/kg，對照組予鹽酸曲馬多1 mg/kg，兩組藥物均以生理鹽水稀釋至20 ml，采用靜脈電子注射泵2 min泵注完。

1.3 觀測指標(biāo) 觀察并記錄兩組用藥后寒戰(zhàn)反應(yīng)的變化，以用藥后5 min的效果判定療效：(1)寒戰(zhàn)消失；(2)寒戰(zhàn)減輕；(3)無明顯效果。術(shù)后隨訪了解并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄給藥前和給藥后患者的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、指脈血氧飽和度(SpO2)變化，觀察并記錄注藥后患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SAS9.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間數(shù)據(jù)比較采用成組t檢驗，組內(nèi)數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 用藥后寒戰(zhàn)緩減情況比較 兩組患者用藥后，硫酸鎂組寒戰(zhàn)消失34例，減輕4例，無效2例；對照組寒戰(zhàn)消失33例，減輕5例，無效2例。兩組寒戰(zhàn)消失和寒戰(zhàn)減輕比率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 用藥后兩組患者寒戰(zhàn)緩減情況比較(例)

2.2 兩組用藥后的不良反應(yīng) 給藥后硫酸鎂組惡心嘔吐、呼吸抑制、嗜睡的發(fā)生率明顯較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者用藥后不良反應(yīng)比較(例)

2.3 用藥后對循環(huán)系統(tǒng)的影響 用藥前及用藥后1 min、5 min、30 min SBP、SDP及HR兩組間及組內(nèi)比較均無明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者血壓和心率變化(±s，n=20)

表3 兩組患者血壓和心率變化(±s，n=20)

組別對照組硫酸鎂組監(jiān)測項目SBP(mmHg)DBP(mmHg)HR(次/min)SBP(mmHg)DBP(mmHg)HR(次/min)用藥前(T0)135.81±39.30 68.3±15.32 75.72±8.13 136.50±34.32 67.76±13.10 73.86±10.58用藥后1 min(T1)130.60±14.15a 66.32±10.05 73.72±8.13 130.53±22.44 69.82±12.70 73.57±7.64用藥后5 min(T2)132.25±34.87 70.32±12.85 78.45±16.32 128.08±28.75 66.04±10.79 75.33±6.55用藥后10 min(T3)136.40±33.07 71.53±21.34 77.33±17.52 132.64±20.55 69.63±21.41 75.62±7.61用藥后30 min(T4)135.65±35.00 68.90±10.39 73.33±12.10 131.02±25.82 71.56±12.31 72.81±13.65

3 討論

椎管內(nèi)麻醉時，由于患者在手術(shù)期間處于清醒狀態(tài)，當(dāng)患者發(fā)生寒戰(zhàn)，由于寒戰(zhàn)反應(yīng)出現(xiàn)的不能自控的肌肉戰(zhàn)抖，患者會感到恐懼，對手術(shù)更加緊張并感到痛苦，將給患者心理帶來一定程度的損傷；同時有研究報道，寒戰(zhàn)將導(dǎo)致機(jī)體耗氧增加及二氧化碳生成增多并且寒戰(zhàn)會導(dǎo)致血漿中兒茶酚胺濃度增加，這將導(dǎo)致患者心率增快、血壓增高，最終增加老年患者的心肺負(fù)荷[1]，因此，及時處理術(shù)中寒戰(zhàn)就顯得尤為重要。

鎂離子是人體內(nèi)天然的N-甲基-M-天冬氨酸(N-methyl-M-asparticacid，NMDA)受體阻滯劑，它在人體細(xì)胞內(nèi)起著很多重要的生理功能。研究發(fā)現(xiàn)，鎂離子主要作用是抑制NMDA受體內(nèi)向鈣離子流，其主要途徑是通過電壓依賴性阻斷NMDA通道，從而達(dá)到防治傷害性刺激中樞敏感化以調(diào)節(jié)機(jī)體的疼痛狀態(tài)[2]。同時，研究也發(fā)現(xiàn)，鎂離子具有阻滯交感神經(jīng)傳遞神經(jīng)沖動的作用，從而降低和減少體內(nèi)兒茶酚胺的釋放水平，使得體內(nèi)血管擴(kuò)張、血壓降低[3]。近年來，臨床麻醉已經(jīng)將鎂離子廣泛應(yīng)用于臨床麻醉工作中。硫酸鎂是NMDA谷氨酸受體的非競爭性的拮抗劑，研究發(fā)現(xiàn)，硫酸鎂能夠拮抗臨床麻醉后出現(xiàn)的寒戰(zhàn)反應(yīng)，同時，硫酸鎂還可使患者產(chǎn)生一過性的全身發(fā)熱感，使體溫調(diào)節(jié)中樞刺激增加，體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)揮調(diào)節(jié)作用以降低寒戰(zhàn)反應(yīng)的閾值，從而達(dá)到抑制寒戰(zhàn)的產(chǎn)生。本臨床研究結(jié)果表明當(dāng)椎管內(nèi)麻醉后進(jìn)行老年患者前列腺電切術(shù)出現(xiàn)寒戰(zhàn)反應(yīng)時，靜脈注射10 mg/kg的硫酸鎂可有效治療術(shù)中出現(xiàn)的寒戰(zhàn)，這與硫酸鎂能夠提高人體體溫調(diào)節(jié)中樞的寒戰(zhàn)閾值，從而抑制麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生有關(guān)[4-5]，同時本研究還發(fā)現(xiàn)，10 mg/kg劑量的硫酸鎂靜脈注射對患者的循環(huán)和呼吸系統(tǒng)幾乎無影響。

同時本臨床研究也發(fā)現(xiàn)在靜脈注射1 mg/kg曲馬多后，麻醉后出現(xiàn)的寒戰(zhàn)反應(yīng)也能被有效抑制，這可能與曲馬多通過抑制脊髓對體內(nèi)去甲腎上腺素和5-羥色胺的重攝取從而促進(jìn)體內(nèi)5-羥色胺的釋放增加，使得去甲腎上腺素和5-羥色胺在脊髓突觸小體的水平濃度增高，從而達(dá)到抑制寒戰(zhàn)反應(yīng)的發(fā)生有關(guān)。

本臨床研究同時也觀察到，硫酸鎂用于椎管內(nèi)麻醉治療寒戰(zhàn)對呼吸無抑制作用，循環(huán)穩(wěn)定，且胃腸道反應(yīng)發(fā)生率低，而曲馬多使用后患者發(fā)生惡心嘔吐明顯增加，呼吸抑制及嗜睡的發(fā)生率也較硫酸鎂組高，這與曲馬多可作用于體內(nèi)μ-阿片受體，引起類阿片作用，從而導(dǎo)致不同程度的胃腸道惡心嘔吐反應(yīng)，并且曲馬有一定鎮(zhèn)靜作用從而導(dǎo)致輕微嗜睡有關(guān)。

綜上所述，硫酸鎂更能安全有效地治療蛛網(wǎng)膜下腔阻滯下前列腺電切除術(shù)中出現(xiàn)的寒戰(zhàn)。

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