高血壓腦出血患者外科手術治療的預后分析

田登利

河南平輿縣人民醫院外一科 平輿 463400

我國已經進入人口老齡化社會，老年人增多，使得高血壓腦出血發生率增加，已經成為導致老年人死亡的三大疾病之一，占全部腦卒中的21%～48%，高血壓腦出血病死率達30%～50%。高血壓腦出血具有病情重、發病急、出血量大、病死率高、致殘率高特點，采取外科手術治療是救治高血壓腦出血的重要措施。為改善高血壓腦出血外科手術治療的預后，我們對其預后因素進行總結，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2008－03—2011－03我院采取手術治療的高血壓腦出血患者176例，男106例，女70例；年齡41～86歲，平均68.2歲。所有病例均經頭顱CT掃描證實，符合第4屆全國腦血管病會議［1］制定的腦出血診斷標準。

1.2基本情況幕上血腫116例，其中淺表型血腫36例（皮層下、外囊）及深部型血腫80例（基底節、殼核、內囊）；幕下血腫60例，其中外側型48例（小腦半球）及內側型12例（小腦蚓部及腦干）。無瞳孔變化132例，雙側瞳孔散大31例，一側瞳孔散大13例；破入腦室44例，未破入腦室132例。根據多田公式：血腫量＞60mL 10例，＞50～60mL 19例，＞40～50mL 51例，30～40mL 80例，＜30mL 16例。按格拉斯哥評分≤8分57例，＞8分119例。手術時間＞72 h 10例，＞24～72h28例，7～24h42例，＜6h96例。手術方式：開顱小骨窗血腫清除術70例，開顱血腫清除加去骨瓣減壓術83例，行腦室穿刺外引流術20例。

2 結果

對本組病例進行隨訪，依據按格拉斯哥評分（GOS），12例恢復良好（6.8%），90例中度病殘（51.1%），33例重度病殘（18.75%），15例植物生存（8.5%），26例死亡（14.8%）。預后良好：包括恢復良好，有輕度神經功能障礙，能正常生活和中度病殘，生活能自理；預后差：包括重度病殘，生活不能自理，植物生存和死亡。具體見表1。

表1 本組高血壓腦出血患者外科手術治療預后因素 ［n（%）］

3 討論

高血壓腦出血外科手術要達到的目的［2］是清除血腫，解除顱內血腫的占位效應，避免和減輕血腫對腦組織的進一步毒性作用，促進神經功能恢復，挽救患者生命，但許多因素制約、干擾著手術預后。

隨年齡的增加，各器官功能、應激能力、免疫能力均處于低下狀態，常患有冠心病、動脈硬化、糖尿病、肺氣腫、肝腎功能低下等慢性疾病，臟器功能均處于瀕臨不全狀態。由于腦出血創傷可導致嚴重后果，患者容易出現各種并發癥，對預后造成影響。

術前意識狀態對預后起決定作用，臨床醫生對此非常重視，有無意識障礙及意識障礙程度能夠直接反映腦實質受損情況；臨床上GCS評分越低，意識障礙越重，預后越差。意識障礙進展速度越快，提示腦內病變迅速，預后越差。

顱內出血部位對預后也有直接影響［3］，腦葉淺層出血以及幕上血腫對腦深部重要結構影響及受累程度較小，臨床癥狀相對輕；部分病例即使出血量較大，能夠及時早期進行手術仍有較好的預后。腦深部出血及幕下血腫，由于出血部位影響其重要的生命中樞，導致預后差，且出血容易導致中線移位，腦干、丘腦受到擠壓，腦組織產生扭曲，發生腦疝，導致病死率高。

腦出血30min后，由于血腫的壓迫，鄰近腦組織可出現“海綿樣變”病理變化，腦出血3h損傷范圍擴大，腦出血6 h后血腫旁邊的腦組織壞死，使得周圍血管特別是靜脈出血，腦出血12h后局部形成壞死，出血相互融合。早期或超早期進行外科開顱手術治療，減輕血腫對周邊鄰近腦組織的壓迫，避免進一步損傷，可有效降低顱內壓，提高腦灌注壓，防止腦疝發生，保護半暗帶細胞，保護腦部功能。

血腫破入腦室后，對腦出血患者的預后形成直接影響，血液引起嚴重的腦血管痙攣，導致腦組織進一步損傷，局部血供不足［4］。血腫破入腦室，血液可導致腦室系統出現梗阻，形成腦積水，壓迫丘腦及腦干，使腦部功能障礙加重。解除梗阻，改善腦脊液循環對預后起決定作用。

外科手術治療選擇何種手術方式，應根據病人的具體病情、血腫位置和大小等綜合因素而決定［5］。對于腦腫脹嚴重、出血量較大、腦疝形成、CT掃描示中線移位，宜選用大骨瓣開顱血腫清除術；對于出血量較小、未形成腦疝、淺昏迷和中度昏迷、基底節區出血病例，采用小骨窗顱內血腫清除術；丘腦、小腦、腦干等腦室系統的出血破入腦室和腦室出血選用腦室穿刺外引流術。

［1］毛群，勾俊龍，劉宗惠 .外科治療腦出血：回顧與展望［J］.國外醫學神經病學神經外科分冊，2003，30（5）：402－403.

［2］馮紅，孫祥冬 .老年高血壓腦出血手術治療預后的影響因素分析［J］.生物醫學工程學進展，2010，31（4）：220－221.

［3］宋淳玉，王泉相，刁興濤 .早期顯微手術配合纖溶治療高血壓腦出血［J］.中國微侵襲神經外科雜志，2003，8（5）：224.

［4］新軍 .老年性高血壓腦出血手術治療預后的影響因素［J］.航空航天醫藥，2010，20（2）：101－102.

［5］翟安林，茍志勇，范學政 .影響高血壓腦出血外科治療預后的因素［J］.現代醫藥衛生，2007，23（11）：1 608－1 610.