室內(nèi)傳導阻滯與心力衰竭B階段患者血清腦鈉素水平的關(guān)系

戴 睿，于 楊，劉錦華，陳曼華

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢中心醫(yī)院心內(nèi)科，武漢 430014）

依據(jù)2001年ACC／AHA公布的《成人心力衰竭診療指南》建立的心力衰竭分級方法［1］，心力衰竭B階段為患者存在心臟器質(zhì)性改變，但從未出現(xiàn)心力衰竭的癥狀。目前臨床上許多心力衰竭患者同處于心力衰竭B階段，預后卻存在很大差別［2］。心室不同步是導致心力衰竭發(fā)生，并影響其發(fā)展的重要因素，而心室不同步主要由室內(nèi)傳導阻滯（intraventricular conduction defects，IVCD）所致。近來研究表明血清腦鈉素（B－type natriuretic peptide，BNP）是一個很強的具有獨立性的判斷充血性心力衰竭患者預后的指標［3］。同時研究發(fā)現(xiàn)BNP同樣可以預測心力衰竭B階段患者的預后［2］。本研究通過比較心力衰竭分級B階段患者中合并有IVCD患者與不合并IVCD患者的BNP水平，探討IVCD對于心力衰竭分級B階段患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選標準：2009年2月至2010年7月在本院心內(nèi)科住院的符合2007年中國慢性心力衰竭診療指南中B階段的患者133例。排除標準：肝、腎功能異常的患者［谷丙轉(zhuǎn)氨酶大于40U／L，腎小球濾過率小于或等于60mL·min－1·（1.73m2）－1］，安裝永久心臟起搏器或口服影響QRS波時限藥物的患者。

1.2 方法

1.2.1 分組 根據(jù)患者入院時標準體表十二導聯(lián)心電圖QRS波時限分為對照組（＜100ms），IVCD組（＞100ms）。IVCD組進一步分為不完全束支傳導阻滯組（＞100～119ms）以及完全束支傳導阻滯組（120ms），IVCD組再根據(jù)QRS波的形態(tài)分為左束支傳導阻滯組與右束支傳導阻滯組。按患者年齡是否大于70歲，將左束支傳導阻滯組分為高齡組與低齡組。

1.2.2 病例臨床特征收集 收集每例患者的臨床資料，包括性別、年齡、BMI、疾病史、吸煙史、收縮壓、舒張壓、心率、左室射血分數(shù)（LVEF）、左室舒張功能（E／A比值）、左房內(nèi)徑、血肌酐濃度。

1.2.3 檢測血清BNP濃度 對全部病例采取晨起空腹12h靜脈血液標本，經(jīng)高速離心后，取血清用微粒酶免疫測定法進行BNP測定。試劑盒由美國雅培制藥有限公司生產(chǎn)，儀器為AXSYM高效能全自動免疫分析儀。

1.3 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件處理。符合正態(tài)分布計量資料以均值±s標準差表示。血清BNP濃度為非正態(tài)分布，用中位數(shù)（M）及其范圍表示；計數(shù)資料采用頻數(shù)及構(gòu)成比表示。各組之間的計數(shù)資料采用χ2檢驗。各組之間的變化值進行正態(tài)性檢驗。符合正態(tài)分布的，用成組t檢驗（2組比較）或方差分析（3組以上）；不符合正態(tài)分布的，則改用非參數(shù)檢驗方法，Rank Sum檢驗（2組比較）或Kruskal－Wallis檢驗（3組以上）進行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 入選病例基本特征 對照組與IVCD組之間患者的性別、年齡、BMI、疾病史、吸煙史、收縮壓、舒張壓、心率、LVEF、E／A比值、左房內(nèi)徑、血肌酐濃度差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。

2.2 左束支傳導阻滯組BNP濃度［78（48～135）pg／mL］明顯高于對照組［35（15～58）pg／mL］，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），且完全性左束支傳導阻滯組BNP濃度最高96（65～135）pg／mL，完全右束支傳導阻滯組BNP濃度［41（23～64）pg／mL］高于對照組，但兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.12）。

2.3 左束支傳導阻滯患者中低齡組BNP濃度［67（48～103）pg／mL］低于高齡組BNP濃度［107（62～135）pg／mL］，且兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表1 各組患者臨床特征

3 討 論

BNP是心功能不全時，由于心臟室壁壓力或容量負荷的增加，導致其分泌和釋放增加的肽類激素之一。研究表明它可作為獨立性的判斷充血性心力衰竭患者預后的指標。即使在無心力衰竭癥狀的患者中，BNP水平同樣具有心血管事件的預后價值。對于各個階段心力衰竭患者，其體內(nèi)BNP水平每升高100pg／mL，其死亡風險就增加35%［3］。BNP水平受多種臨床因素的影響［4－5］（年齡、性別、紐約心功能分級、LVEF、腎功能等），本研究在排除這些因素的影響下發(fā)現(xiàn)左束支傳導阻滯組患者的BNP水平顯著高于對照組（P＜0.01），且完全左束支傳導阻滯組患者的BNP水平最高。完全右束支傳導阻滯組患者的BNP水平高于對照組，但二者差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.12）。本研究結(jié)果提示心力衰竭B階段合并左束支傳導阻滯的患者未來發(fā)生心力衰竭以及其他血管事件的風險較其他患者增加，且隨著QRS波時限的增加而增加。而心力衰竭B階段合并右束支傳導阻滯組患者的預后則與無IVCD患者預后相當。Dhingra等［6］對既往無心梗或心力衰竭史人群的平均12.7年隨訪研究中顯示，隨著QRS波的增寬，發(fā)生心力衰竭的風險也逐漸增加，其中存在左束支傳導阻滯患者發(fā)生心力衰竭的風險最高，而存在右束支傳導阻滯患者發(fā)生心力衰竭的風險與正常人相似。本研究的結(jié)論與Dhingra等的研究結(jié)果一致。本研究進一步將左束支傳導阻滯組分為高齡組與低齡組，發(fā)現(xiàn)高齡組患者BNP水平值明顯高于低齡組（P＜0.01）。但由于年齡是影響B(tài)NP水平的獨立因素，年齡越大BNP水平越高［4］，所以在不能排除年齡因素影響的情況下這一發(fā)現(xiàn)并不能提示兩組間預后的差異。

心室不同步運動定義為心室間機械運動延遲大于40ms，體表心電圖上表現(xiàn)為IVCD。寬QRS波收縮性心力衰竭患者70%以上存在心室不同步運動［7］。心力衰竭B階段的患者盡管無心力衰竭的癥狀和（或）體征，但已發(fā)展成器質(zhì)性、結(jié)構(gòu)性心臟病，其中部分患者已經(jīng)出現(xiàn)了IVCD。心力衰竭B階段的患者的預后差別很大，有的甚至比心力衰竭分級C、D階段患者的預后更差［2］。Lori等研究發(fā)現(xiàn)，BNP＞100pg／mL的心力衰竭B階段患者的預后明顯差于BNP＜100pg／mL的心力衰竭B階段患者的預后，且與BNP＜100pg／mL的心力衰竭C，D階段患者的預后相當。該研究還發(fā)現(xiàn)心力衰竭的危險因素越多，則心力衰竭B階段患者的BNP值越高，患者的預后越差。這些危險因素包括：糖尿病、高血壓、冠心病、高脂血癥病史、腎功能不全、吸煙、肥胖。本研究在排除這些危險因素的影響下發(fā)現(xiàn)合并左束支傳導阻滯的心力衰竭B階段患者BNP水平顯著升高，提示左束支傳導阻滯亦可能是心力衰竭B階段患者的心力衰竭危險因素，該推論還需進一步的隨訪研究證明。

與傳統(tǒng)的紐約心功能分級相比，新的心力衰竭分級更強調(diào)于患者的心力衰竭危險因素的早期發(fā)現(xiàn)與干預。本研究發(fā)現(xiàn)存在左束支傳導阻滯的心力衰竭B階段患者的BNP水平較無IVCD患者顯著升高，預示這類患者具有更高的心血管事件發(fā)生風險，對于這類患者需要更積極地干預可干預的危險因素（包括基礎(chǔ)疾病的治療，嚴格戒煙、戒酒、減輕體質(zhì)量），以達到減少臨床事件發(fā)生的目的。

［1］ Hunt SA，Baker DW，Chin MH，et al.ACC／AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult：executive summary a report of the american college of cardiology／american heart association task force on practice guidelines（committee to revise the 1995guidelines for the evaluation and management of heart failure）：developed in collaboration with the international society for heart and lung transplantation；endorsed by the heart failure society of america［J］.Circulation，2001，104（24）：2996－3007.

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