甲狀腺激素水平對充血性心力衰竭患者心功能的臨床評估

丁玲新，梁曉芳，童 輝，李 強

（重慶市南川區人民醫院心血管內科 408400）

充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）是多種心血管疾病終末期常見的嚴重并發癥，是導致心血管疾病患者死亡的重要原因。除心臟病變及血流動力學障礙外，還伴有神經——內分泌系統失調及代謝紊亂。正常甲狀腺功能病態綜合征是指由嚴重的急性或慢性疾病引起的非甲狀腺疾患所致的甲狀腺功能異常［1］，血清甲狀腺激素水平降低，促甲狀腺激素正常，臨床無甲狀腺功能減退表現。甲狀腺激素水平降低可影響心肌功能，加重CHF。本文通過觀察CHF患者治療前后血清甲狀腺激素水平變化、探討其與心功能分級的相關關系，對甲狀腺激素測定用于評估CHF患者CHF的嚴重程度、療效及預后判定提供理論依據。

表1 對照組及CHF組血清甲狀腺激素水平比較（±s）

表1 對照組及CHF組血清甲狀腺激素水平比較（±s）

＃：P＜0.01，與對照組比較。

組別 FT3（pmol／L） T3（nmol／L） FT4（pmol／L） T4（nmol／L） TSH（mIU／L）.98±0.53 CHF組（n＝64） 4.69±0.88＃ 1.04±0.33＃ 14.71±5.98＃對照組（n＝40） 5.71±0.42 1.38±0.36 16.82±6.23 121.6±19.5 1 119.5±18.23 2.13±0.85

表2 治療前后CHF組血清甲狀腺激素水平比較（±s）

表2 治療前后CHF組血清甲狀腺激素水平比較（±s）

＊：P＜0.05，與治療前比較。

組別 FT3（pmol／L） T3（nmol／L） FT4（pmol／L） T4（nmol／L） TSH（mIU／L）治療前（n＝64） 4.89±0.88 1.04±0.33 14.71±5.98 119.5±18.232.13±0.85治療后（n＝64） 5.32±0.94＊ 1.26±0.42＊ 15.92±6.33＊121.7±19.77 2.04±1.23

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2008年7月至2011年7月收治的老年CHF患者64例為CHF組，男36例，女28例，均為NYHA分級Ⅳ級，年齡64～75歲，平均（70±5.17）歲，病程2～10（5.83±4.72）年。其中基礎疾病為冠心病34例，高血壓14例，風濕性心臟病10例，擴張型心肌病6例。均無器質性甲狀腺、肝腎疾病，無特殊藥物如胺碘酮、碘劑使用史。對照組為40例健康體檢者，男29例，女21例，年齡62～73歲，平均（69±6.63）歲，均無器質性心臟病、內分泌及肝腎疾病。兩組年齡、性別差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 入院后次日清晨空腹采外周靜脈血，采用德國羅氏公司Cobase 601全自動化學發光分析儀測定游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、三碘甲腺原氨酸（T3）、游離甲狀腺素（FT4）、甲狀腺素（T4）、促甲狀腺激素（TSH）水平后CHF組給予常規強心、利尿、擴血管等抗心衰治療，治療后2周，評定患者心功能分級，同時取清晨空腹外周靜脈血，測定FT3、T3、FT4、T4、TSH水平。

2 結 果

與對照組比較，CHF組患者血清FT3、T3、FT4水平降低，差異有統計學意義（P＜0.01），T4、TSH水平兩組相比，差異無統計學意義，見表1。CHF組治療2周后，心功能分級明顯改善，64例患者經治療后，NYHA分級，心功能Ⅱ級者36例，心功能Ⅲ級者26例，心功能Ⅳ級者2例。隨心功能分級改善，甲狀腺激素FT3、T3、FT4水平較治療前升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；T4、TSH水平治療前后相比，差異無統計學意義。見表2。

3 討 論

CHF患者常伴有血清甲狀腺激素水平變化。Iervasi等［2］研究發現，低T3綜合征與心臟病患者密切相關，是心臟病患者死亡的強烈預測因子之一。近年的研究顯示，老年慢性CHF患者常伴有正常甲狀腺功能病態綜合征，其中低T3低T4綜合征可視為判斷CHF程度及預后不良的指標［3－4］。

甲狀腺激素對人體組織代謝有重要影響，直接影響心臟及外周血管系統，心臟中普遍存在T3受體。甲狀腺激素使三磷酸腺苷（ATP）合成增加，心肌生理性肥厚，收縮力增強，心輸出量增多；上調心臟β受體、兒茶酚胺受體數目，提高心臟和血管對腎上腺素的敏感性；增加心肌內環磷酸腺苷（cAMP）含量，從而增強心肌收縮力；促進抗利尿激素的分泌和釋放，排尿利鈉，降低循環血中血管加壓素含量，減輕心臟負荷。CHF患者伴甲狀腺功能病態綜合征的確切機制目前尚未完全闡明，可能與CHF時伴隨的神經－內分泌系統激活相關：（1）CHF時機體處于應激狀態，兒茶酚胺、皮質醇、糖皮質激素分泌增多抑制T4轉化為T3；（2）CHF時機體組織器官的缺血缺氧狀態使外周T4的脫碘途徑發生改變；（3）T3清除率增加，導致血清T3水平降低；（4）甲狀腺激素分泌減少CHF時食欲下降，營養物質不在，合成甲狀腺激素的原料減少、甲狀腺組織本身灌注不足影響甲狀腺激素的合成和釋放；（5）細胞核T3受體數目增多，積聚更多的T3以維持機體的正常代謝功能，以致循環血中T3下降而呈現相對不足。機體循環T3、FT3水平下降時，舒張壓升高，全身血管阻力增加，使心肌耗氧增加，并且心臟舒張狀態時冠狀動脈阻力增加，使冠狀動脈灌流量減少；并可使心肌收縮力降低，加重心肌缺氧。本文通過比較血清甲狀腺激素水平在CHF患者與健康對照者之間、CHF患者治療前后的差異，發現CHF組患者血清FT3、T3、FT4水平較對照組降低；T4、TSH水平CHF組與對照組相比，差異無統計學意義；予強心、利尿等治療改善心功能后，血清甲狀腺激素水平較治療前有不同程度的回升，差異有統計學意義，表明正常甲狀腺功能病態綜合征與CHF的嚴重程度及預后密切相關，血清甲狀腺功能檢測可作為臨床病情評估、療效判定、預后判斷的有效指標。

目前認為，甲狀腺激素水平對心衰患者心臟具有雙重效應［5］。一方面甲狀腺功能病態綜合征是CHF患者機體對疾病的代償性反應，甲狀腺激素濃度降低時，心率減慢，心肌耗氧量減少，有助于心功能的恢復，甲狀腺激素水平可隨心衰的糾正有不同程度的恢復；另一方面，CHF時合并甲狀腺功能病態綜合征致心肌收縮力下降，往往導致CHF難以糾正。目前對于是否針對合并甲狀腺功能病態綜合征的CHF患者予小劑量甲狀腺素治療尚存在一定爭議。Danzi和Klein［6］研究發現，心肌細胞對血T3濃度變化反應敏感，血T3降低，心肌細胞內正性肌力調控基因的表達受到抑制，而負性肌力調控基因的表達增強，補充T3治療能恢復心肌細胞基因的正常表達，因此對收縮性CHF患者予補充T3治療可能有益。對CHF患者加用小劑量左旋甲狀腺素鈉片短期治療，心功能明顯改善，證實短期、小劑量應用甲狀腺素治療安全有效［2］。小劑量甲狀腺激素治療，可能為頑固性CHF患者提供了新的方法和思路。如何更安全、有效地將其運用于臨床，尚需要大規模的臨床研究及實驗研究。

［1］Shanoudy H.Early manifestations of sick euthyroid syndrome in patient with compensated chrioic heart failure［J］.J Cardiac Failure，2001，7（2）：46－52.

［2］Iervasi G，Pingitore A，Landi P，et a1.Low－T3syndrome：a strong prognostic predictor of death in patients with heart disease［J］.Circulation，2003，107（5）：708－713.

［3］ 史衛明，田才林，趙金龍.甲狀腺激素水平與充血性心力衰竭的相關性以及小劑量甲狀腺素的干預作用［J］.心腦血管病防治，2010，10（5）：333－335.

［4］ 田辛辛，朱鐵兵.老年慢性心力衰竭患者甲狀腺功能變化與病情的關系［J］.蘇州大學學報，2001，30（3）：593－594.

［5］ 劉正興，王青.低L綜合征和充血性心衰［J］.疑難病雜志，2002，1（1）：54－55.

［6］ Danzi S，Klein I.Thyroid hormone－regulated cardiac gene expression and cardiovascular disease［J］.Thyroid，2002，12（6）：476－472.