換瓣術中單極和雙極射頻消融治療風濕性心臟病合并心房纖顫的臨床研究＊

張大國，劉秀倫，范壽年，劉小斌，范永峰，龔啟華，李 旭，吳大慶，曾 榮，謝貴華，范貴鳳

（貴州省人民醫院／貴州省心血管病醫院心外科，貴陽 550002）

心房纖顫（AF）是常見的快速性室上型心律失常。風濕性心臟?。≧HD）合并AF病程長，多為持續性AF和慢性AF，是內科治療易復發原因之一。目前AF的微創外科治療較引人注目［1］，射頻消融（RFA）是其中研究熱點之一［2－3］。本研究于2009年4月至2005年12月應用國產單極RFA機為12例RHD合并AF患者在瓣膜置換術中同期行RFA治療AF（A組）。2007年4月至2010年7月應用美國Atricure公司產雙極RFA系統在RHD合并AF患者70例換瓣術中同期行RFA治療AF（B組），收到滿意效果。現比較分析報道如下。

1 臨床資料

A組：12例RHD患者中，男5例，女7例，年齡30～60歲，平均（43±14）歲，心功能Ⅱ級3例，Ⅲ級9例，AF病史2～16年；左房內徑36.9～56mm，平均（42±7）mm，術中應用國產單極RFA機及自制消融筆，按改良迷宮徑路逐一消融（圖1、2）。并切除右心耳，再行瓣膜置換。關胸前常規心表留置起搏導線備用。阻斷時間：單瓣置換平均113min，雙瓣置換平均150min，RFA時間平均38min。術后Ⅲ度房室傳導阻滯1例（出院時恢復竇性心律），11例為竇性心律，術后常規華法令抗凝，給胺碘酮治療6個月，200～300mg每日1～2次，心率低于60次／分停用。隨訪22～30個月，無死亡，10例（83%）維持竇性心律，2例（17%）AF復發。

圖1 右心房顯示圖（虛線為消融線路）

圖2 左心房顯示圖（虛線為消融線路）

B組：70例RHD患者中，男26例，女44例，年齡25～74歲，平均（42.5±8.6）歲，心功能Ⅱ級18例，Ⅲ級44例，Ⅳ級8例。AF病史2～38年，左房內徑50.0～64.8mm，平均（56.0±6.8）mm，左房血栓14例，其中術前超聲心動圖（UCG）漏報4例，為嚴防血栓脫落發生栓塞，本組病例均在心臟停搏后電刀消融房間溝神經節，經房間溝及右房切口依次行改良迷宮雙極RFA隔離：心外鉗夾左房壁距右側肺靜脈開口0.5～1.0cm行環形消融線；切斷Marshal韌帶心外鉗夾左房壁距左側肺靜脈開口0.5～1.0cm行環形消融線；騎跨左房壁行左、右肺靜脈消融環上、下端兩連線消融；騎跨左房壁行右肺靜脈環至二尖瓣環連線消融；心內行左上肺靜脈與左心耳連線消融；心內二次連續縫閉左心耳；冠狀靜脈竇口至三尖瓣環連線消融；冠狀靜脈竇口至下腔靜脈連線消融。在消融系統自控透壁提示下各線重復消融2～3次，根據組織厚薄、連線長短適當、前后移位，視其透壁滿意為度。如有左心房血栓，需先清除血栓再完成上述消融程序。消融后再完成心臟瓣膜置換，根據需要行三尖瓣成形。復溫過程中縫閉左心房切口，心臟排氣后開放升主動脈，心臟復跳后一般均能立即恢復竇性心律，部分患者需電擊除顫，縫合右心房切口。體外循環（CBP）結束常規放置心外膜臨時起搏導線。單瓣膜置換加RFA術平均主動脈阻斷70min，平均CPB 100min；雙瓣膜置換加RFA術平均主動脈阻斷115min，平均CPB 150min，其中RFA時間平均25 min。術后竇性心律64例（91.5%），AF 4例（5.7%），Ⅲ度房室傳導阻滯1例（1.40%），該例安裝起搏器半年后恢復竇性心律，房撲心律1例（1.4%），華法令抗凝及胺碘酮治療同A組。隨訪10～50個月，無死亡，竇性心律61例（87%），房撲心律3例（4.2%），AF 6例（8.5%）。

2 討 論

近20年來，通過外科手術治療AF取得了很好的進展，以迷宮手術效果最好，但在臨床實踐中人們也發現“切和縫”的迷宮手術操作復雜，手術時間長，術后并發癥多，在臨床上推廣較慢。尋找經濟、低風險、創傷小的AF消融方法已成為當前的研究熱點。RFA由單極RFA已發展為安全可靠的雙極RFA［4－9］。

RFA可以造成心房壁的線狀凝固性壞死，用此方法完成迷宮手術避免了心房的大量切口，從而達到簡化手術操作、縮短手術時間、減少術后出血的目的［10］。作者在采用單極RFA取得一定經驗的基礎上，開展了雙極RFA，由A組選擇病例較嚴格到B組擴大了治療范圍。

本研究顯示：（1）雙極RFA系統設計合理，全自動智能化，透壁自動提示，輸出功力穩定，組織損傷小、安全、有效、可靠、操作簡便，易于推廣。（2）消融治療無效及復發者與AF病程長及左房過大有關。（3）術后早期部分患者房性心律失?？赡芊磸统霈F，這可能與術中RFA不全，經線未完全連接及術后早期心肌組織水腫有關。故術中應增加消融次數，一般同部位2～3次。每次消融前注意將鉗翼上血垢擦拭干凈，確保消融經過路線處顏色呈乳白色達到心房壁全層。（4）注意RFA線相連不斷，各經線完全連接。（5）兩側肺靜脈環的消融應距肺靜脈開口0.5～1.0cm，防止肺靜脈術后狹窄［11］。（6）對二尖瓣狹部的消融應防止損傷冠狀動脈，可于心外左、右冠狀動脈最后一支間左房位置插入5號針頭，在左房內指示定位，取出針頭后消融。（7）右房消融時注意防止Ⅲ度房室傳導阻滯，冠狀靜脈竇口至三尖瓣環時應斜向外側游離壁，避免損傷房室結。（8）不切除左、右心耳，減少縫合及出血。（9）確切縫合房間溝切口，避免術后出血。（10）部分患者術前診斷并發左房血栓或UCG漏報血栓，為避免術后栓塞，應常規在阻斷升主動脈心臟停搏、清除血栓后行消融。（11）術中注意心肌保護、水電解質平衡及酸堿平衡等圍術期處理，避免心搏驟停等并發癥。（12）常規正確留置起搏導線避免起搏失靈，拆除起搏導線時防止心包壓塞等并發癥。（13）術后早期常規應用胺碘酮以減少術后心律失常發生率。

經兩組臨床應用觀察單極RFA：（1）消融機功力不穩定，不能隨組織厚薄自動控制，透壁與否僅靠手術者操作經驗，觀察組織顏色判斷；（2）消融筆與心肌組織是點狀接觸，點點相連形成連線，效果與手術者操作手法關系較大，難免遺漏斷線；（3）消融系在心內膜面進行，透壁與否無確切指標；（4）由于心房壁厚薄不勻，點狀接觸消融受力不均，易致灼穿房壁、冠狀靜脈竇、食道等。因此對術者要求高，不易推廣。雙極RFA：（1）功力穩定全自動智能化，自動提示確保組織透壁；（2）消融鉗兩翼各有雙排線狀電極長達7cm，確保消融連續性；（3）消融在心內、外膜兩側夾持進行，確保內外透壁；（4）系統根據組織的阻抗，實時調整輸出能量，透壁后自動斷電，最大限度減小臨近組織熱損傷，無穿孔、損傷之虞；（5）阻斷、消融時間縮短，有利于心肌保護。

綜上所述，雙極RFA較單極RFA治療RHD合并AF，恢復竇性心律成功率高，安全可靠，省時，有利于心肌保護，易于操作推廣，具有較好的臨床實用價值。

［1］ 宋治遠，舒茂琴，何國祥.等經導管射頻消融術治療快速性心律失常2 064例結果分析［J］.重慶醫學，2006，35（4）：302－304.

［2］ 周勇，李莉，徐志云，等.瓣膜置換同時射頻消融隔離肺靜脈治療風濕性瓣膜性心臟病永久性房顫［J］.中華老年多器官疾病雜志，2009，8（1）：32－34.

［3］ 楊成明，王旭開，王紅勇，等.射頻消融治療快速型心律失常951例臨床分析［J］.重慶醫學，2006，35（13）：1197－1199.

［4］ Sie HT，Beukema WP，Ramdat Misier AR，et al.The radiofrequency modified maze procedure.A less invasive surgical approach to atrial fibrillation during open－heart surgery［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2001，19（4）：443－447.

［5］ 肖錫俊，袁宏聲，唐紅，等.術中鹽水沖洗的射頻改良迷宮手術治療二尖瓣病變伴心房顫動［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2005，12（2）：73－75.

［6］ Cox JJ.The development of the Maze procedure for the treatment of atrial fibrillation［J］.Seemin Thorac Cardiovasc Surg，2000，12（20）：2－14.

［7］ 陳雷，韓濤，林波.射頻消融術治療13例瓣膜病性房顫［J］.福建醫藥雜志，2010，32（2）：96－97.

［8］ 張申.瓣膜置換術同期射頻消融治療風濕性心瓣膜病伴慢性心房纖顫（附30例報告）［J］.山東醫藥，2010，50（30）：93－94.

［9］ 劉健，黃擊修，林小彬，等.不中斷冠脈循環下直視雙極射頻消融治療心房顫動［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2010，17（5）：425－427.

［10］Sie HT，Beukema WP，Elvan A，et al.Long－term results of irrigated radiofrequency modified maze procedure in 200patients with concomitant cardiac surgery：six years experience［J］.Ann Thorac Surg，2004，77（2）：512－516.

［11］何鵬義，木胡牙提，馬依彤，等.108例心房顫動射頻消融治療后14例并發癥分析［J］.中國介入心臟病學雜志，2010，18（5）：280－283.