TIPS支架再通術在維持分流道通暢中的應用

杜 瑜，梁冬生△，李 媛，鄭戰傳

（廣西壯族自治區欽州市第二人民醫院：1.消化內科；2.放射科 535000）

經頸內靜脈肝內門體靜脈支架分流術（transjugular intrahepatic portosystemic shunts，TIPS）作為一種微創治療技術治療肝硬化門靜脈高壓并發食管胃底靜脈曲張破裂出血獲得良好治療效果。但術后分流道狹窄，嚴重影響了TIPS中遠期療效，為維持分流道通暢，本研究于2007年開始開展了TIPS支架再通術，現將2007年8月至2011年2月以來本院收治8例肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血行TIPS術后分流道狹窄行TIPS支架再通術，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年8月至2011年2月本院收治8例肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血行TIPS術后分流道狹窄患者，均以嘔血及解黑便為臨床表現。其中男6例，女2例，年齡34～74歲，平均（52.8±13.5）歲。肝炎后肝硬化6例，酒精性肝硬化2例。肝功能Child－Pugh分級A級3例，B級4例，C級1例。5例輕度腹水，3例中度腹水。胃鏡檢查食管胃底靜脈曲張Ⅱ度2例，Ⅲ度6例。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前常規作三大常規，肝、腎功能、肝炎病毒標志物、凝血酶原時間、腹部B超、腹部CT等，所有病例術前均使用奧林巴斯GIF－XQ260胃鏡檢查，輸液、輸血擴容。

1.2.2 操作步驟 患者平臥于數字減影血管造影（DSA）檢查床上，常規右頸部處消毒，局部麻醉，穿刺右頸內靜脈后，先行下腔靜脈及肝靜脈造影，然后送入RUPS－100肝穿刺針至下腔靜脈，在原支架內穿刺進針至門靜脈，穿刺持穩針鞘“冒煙”（造影劑試驗性注射）后可以隱約辨認出門靜脈輪廓，成功后送入導絲至門靜脈，交換5F豬尾導管至門脈行門脈造影，測壓。并造影證實有胃冠狀靜脈或胃短靜脈擴張者，送入Cobra導管，以明膠海綿、彈簧圈栓塞曲張靜脈。以8mm直徑的球囊導管擴張原支架分流通道。擴張后根據情況送入COOK EMBOLIZATION COIL支架釋放系統，定位后釋放，重復門脈造影、測壓，觀察分流、斷流效果。圖1為一患者，男，34歲，乙肝后肝硬化TIPS術后分流到狹窄TIPS修正術過程X線片。

1.2.3 術后處理 門脈穿刺成功后，確定沒有損傷肝被膜，對無明顯凝血障礙的患者經靜脈給予5 000U肝素。當患者有急性出血時，不予以肝素。術后常規肝素（12 500U維持24h靜脈推注）抗凝治療，應用抗生素3d預防感染，常規予精氨酸及食醋灌腸抗肝性腦病治療。1周后，抗凝藥改為阿司匹林（0.1g，1次／日），潘生丁（50mg，3次／日）服用0.5年。

1.2.4 術后隨訪 術后1周及1、3、6個月行彩色超聲及實驗室檢查，之后每3個月檢查1次。術后1周行胃鏡檢查。臨床上或超聲懷疑有分流道開放不全時行靜脈分流道造影。評價患者的臨床情況，特別注意肝性腦病。靜脈造影和超聲由第1次檢查時的影像醫生完成。

1.3 統計學處理 將數據歸納整理，用SPSS 17.0統計軟件對計量資料進行配對t檢驗或單因素方差分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

本組8例TIPS支架再通術均成功，成功率100%，6例再次植入COOK EMBOLIZATION COIL金屬支架，TIPS支架再通術后患者門靜脈壓力梯度由TIPS術前平均（27.25±2.25）cm H2O降為術后平均（17.50±1.34）cm H2O，差異有統計學意義（P＜0.01），上消化道出血即刻停止，止血率100%，5例發生不同程度肝性腦病，發生率62.5%，經常規抗肝性腦病治療后均好轉。術后1周胃鏡檢查食管胃底靜脈曲張Ⅰ度2例，消失6例。隨訪患者血液變化見表1，術后3個月紅細胞計數及血紅蛋白明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05），肝功能變化見表2，術后1周肝功能指標較術前升高，但差異無統計學意義（P＞0.05），術后3個月時，肝功能指標較術前及術后1周好轉，總膽紅素、清蛋白、ALT、AST差異有統計學意義（P＜0.05）。所有病例隨訪1年分流道通暢，均未見上消化道出血。

表1 TIPS前后患者血液變化（±s）

表1 TIPS前后患者血液變化（±s）

＊：P＜0.01，與術前比較；＃：P＜0.05，與術后1周比較。

時間 紅細胞計數（×1012／L） 血紅蛋白（g／L） 血小板（×109／L）2.59±0.29 61.00±6.82 144.13±95.68術后1周 2.73±0.10 72.38±5.37＊ 153.50±82.84術后3個月 4.16±0.22＊＃ 111.25±7.70＊＃術前161.00±75.07

表2 TIPS前后患者肝功能變化（±s）

表2 TIPS前后患者肝功能變化（±s）

＊：P＜0.01，與術前比較；＃：P＜0.05，與術后1周比較。

時間 總膽紅素（μmol／L） 清蛋白（g／L） ALT（U／L） AST（U／L） PT（s）術前 44.25±10.47 29.19±2.27 84.50±12.25 63.75±5.63 14.14±1.21術后1周 50.75±10.90 29.75±1.65 87.50±11.95 66.25±3.54 14.50±0.60術后3個月 26.88±6.40＊＃ 34.63±1.32＊＃ 65.00±6.72＊＃ 57.50±3.78＊＃ 13.50±0.46＃

3 討 論

TIPS是由Rosch首先提出并實驗，1982年Colapinto等將肝內門體分流術應用于臨床，1988年Richter等將金屬支架成功地應用于臨床，其后被逐漸廣泛應用于防治肝硬化門脈高壓及其并發癥。該手術具有創傷小、安全性高、適應證廣、臨床近期效果顯著的特點，但其術后1、2年分流道通暢率分別僅為40%～50%和15%～30%［1］，使進一步的臨床應用和推廣受到限制，如何有效解決分流道狹窄，維持分流道通暢時間，是TIPS術臨床推廣的前提。

TIPS分流道再狹窄分為兩類：（1）早期支架內狹窄閉塞，主要是血栓性狹窄，在臨床上主要與內支架位置不當及術后抗凝不夠有關［2］。（2）中遠期狹窄，主要與膽管損傷并膽汁漏出、人工血流通道建立中組織因子的暴露等綜合因素激發假性內膜的增生所致［3］。

本組病例均選擇在術后再次出現食管胃底靜脈曲張破裂出血時行TIPS支架再通術，文獻表明TIPS再通術適應證如下：（1）超聲多普勒檢查分流道血流速度大于200cm／s，或小于50cm／s，或分流道直徑小于50%；（2）超聲多普勒檢查門靜脈血流速度小于20cm／s；（3）門靜脈壓力梯度大于或等于16 cm H2O；（4）門脈高壓癥復發，即術后再次出現常規藥物治療不能控制的腹水［4－6］。本組病例均為術后中遠期狹窄，考慮與本研究早期為提高TIPS術成功率選擇裸支架容易假性內膜增生所致，行TIPS支架內球囊擴張和（或）再次植入支架［7］，取得良好效果，術后分流道再次開通，門靜脈壓力梯度明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.01）。球囊擴張后是否再次植入支架，視球囊擴張后門靜脈壓力梯度，Vangeli等［8］研究門靜脈壓力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）降低至其基礎值至少20%時，再出血的風險極低，累積1～2年再出血率低于10%，當HVPG降至16.3cm H2O或更低時，靜脈曲張出血的風險基本可以忽略。2例患者行球囊擴張術后，門靜脈壓力梯度已明顯下降，6例患者球囊擴張術后門靜脈壓力梯度未降低至基礎值20%以上，再次植入支架后均降低至其基礎值20%以上，曲張胃冠狀靜脈消失，出血即刻停止。所有病例隨訪1年均未見再次出血，最長隨訪38個月未見再次出血。單純球囊擴張再通術，技術操作更簡單，由于無支架植入，可避免血流沖擊、支架成角、支架過長、支架刺激假性內膜組織過度增生，可能維持分流道通暢時間更長，有待進一步研究。

本組TIPS支架再通術后肝性腦病發生率62.5%，文獻報道平均發病率約16%～55%［9］，與TIPS術時50%發生率差異無統計學意義，考慮與以下兩個因素相關：（1）TIPS術后，大量氨濃度較高的腸系膜上靜脈血直接經分流道進入體循環，導致血氨明顯增高，從而誘發肝性腦病；（2）缺血造成的肝損傷導致肝臟解毒能力下降，其降血氨的作用降低，亦導致肝性腦病發生率升高。經內科綜合治療后均呈好轉，說明術后肝性腦病是可控的。術后1周肝功能指標較術前升高，但肝功能損害差異無統計學意義（P＞0.05），術后3個月時，肝功能指標較術前及術后1周好轉，總膽紅素、清蛋白、ALT、AST差異有統計學意義（P＜0.05）。術后3個月紅細胞計數及血紅蛋白明顯升高，差異具有統計學意義（P＜0.05），說明TIPS再通術微創，損傷少，患者恢復快。

盡管目前TIPS術后適當抗凝治療、改良式TIPS、PTPS等介入技術研究、覆膜支架、預應力支架等分流支架材料和結構進步［10－11］，分流道通暢時間已明顯提高，但TIPS術后再狹窄仍是不可避免出現的，TIPS支架再通術能再次有效開通分流道，微創、低損傷、可重復操作，是值得推廣的一種手術方法。

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