創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙影響因素及伴發(fā)焦慮抑郁的研究＊

董強利，葉蘭仙△，張玉堂，劉建斌，荔志云，杜欣柏，馬顯明

（1.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院精神科，蘭州730000；2.蘭州軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科，蘭州730000；3.青海省第三人民醫(yī)院精神科，西寧810000）

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post traumatic stress disorder，PTSD）是由急劇、異乎尋常而嚴重的創(chuàng)傷性事件引起的嚴重的精神障礙，以反復(fù)發(fā)生闖入性的創(chuàng)傷情景再現(xiàn)、持續(xù)的警覺性水平增高及對創(chuàng)傷相關(guān)情境的主動回避等為主要特征，給患者帶來巨大的心理痛苦和顯著的社會功能受損。PTSD的自殺率為普通人群的6倍并PTSD的共病率高［1］，以伴焦慮、抑郁等情緒障礙尤為常見［2－4］。本研究主要對玉樹地震后一周年P(guān)TSD發(fā)生率、影響因素及伴發(fā)焦慮、抑郁分析研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年5月10～24日在青海玉樹對地震后一周年的550名受災(zāi)人群進行采樣，排除既往有精神病史者，實際有效問卷為513份，有效問卷回收率為93.27%。其中男276名（53.80%），女237名（46.20%）；年齡18～68歲，平均為（35.73±12.49）歲；18～34歲青年組261名（50.88%）、35～55歲中年組202名（39.38%）、55歲以上老年組50名（9.74%）；未婚137名（26.70%）、已婚346名（67.45%）、喪偶30名 （5.85%）；文盲 372 名 （72.51%）、小 學(xué)文化 70 名（13.64%）、初中文化26名（5.07%）、高中及中專文化24名（4.68%）、大專以上文化21名（4.09%）；有軀體損傷42名（8.19%）、無軀體損傷471名（91.81%）；有親人喪失37名（7.21%）、無親人喪失476名（92.79%）；社會支持滿意度低292名（56.92%）、社會支持滿意度高221名（43.08%）。

1.2 研究工具 所用調(diào)查量表及診斷工具：（1）自編一般情況調(diào)查問卷：性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、軀體損傷、親人喪失、社會支持滿意度等。（2）PTSD檢查量表平民版（PCL－C）：采用17項版本，是國際公認的具有良好信度和效度的PTSD篩查問卷。每一條目均按1～5分5級評分標(biāo)準(zhǔn)，將各條目評分匯總后得到總分。總分為17～85分，分數(shù)越高，PTSD發(fā)生的可能性越大。當(dāng)受試者總分大于或等于50分，則表明有明顯的PTSD癥狀并診斷為PTSD［5］，為篩查陽性。（3）焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）。兩個量表均含有20個項目，每一條目均按1～4分4級評分標(biāo)準(zhǔn)，將20個項目的各個得分相加即得，再乘以1.25以后取得整數(shù)部分，就得到標(biāo)準(zhǔn)分。SAS、SDS標(biāo)準(zhǔn)分大于或等于50分并由兩名副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)生確診后為有焦慮癥、抑郁癥。（4）社會支持評定量表（SSRS），該量表10個條目，包括客觀支持（3條）、主觀支持（4條）和對社會支持的利用度（3條）等三個維度。判斷標(biāo)準(zhǔn)：一般認為總分小于20分，為獲得社會支持較少，滿意度低；20～30分為具有一般社會支持度，滿意度一般；30～40分為具有滿意的社會支持度，滿意度高。

1.3 調(diào)查方法 問卷調(diào)查，調(diào)查時間：2011年5月10～24日；由精神科醫(yī)生和心理工作者組成。向被試者介紹測評目的和具體方法，在獲取被試者知情同意后進行問卷調(diào)查。所有測試使用統(tǒng)一指導(dǎo)語，并且由自愿者進行翻譯，以分批、團體方式進行，答卷當(dāng)場收回。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。采用的統(tǒng)計方法有χ2檢驗、Logistic回歸、相關(guān)分析等，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 PTSD發(fā)生率及影響因素

2.1.1 單因素分析 本樣本結(jié)果顯示：513名受災(zāi)人群中檢出PTSD 59名，占11.50%。女性PTSD發(fā)病率高于男性（P＝0.032）；中年組PTSD發(fā)病率高于老年、青年組（P＜0.01）；喪偶組PTSD發(fā)病率高于已婚、未婚組（P＜0.01）；不同文化程度對于PTSD發(fā)生來說無差異（P＝0.058）；有軀體損傷組PTSD發(fā)病率高于無軀體損傷組（P＜0.01）；有親人喪失組PTSD發(fā)病率高于無親人喪失組（P＜0.01）；支持滿意度低組PTSD發(fā)病率高于支持滿意度高組（P＝0.038）。見表1。

2.1.2 多因素分析 以PTSD是否診斷為因變量，以一般資料為自變量進行Logistic回歸分析顯示：文化程度不是PTSD的發(fā)生的影響因素（P＞0.05），而性別、年齡、婚姻、軀體損傷、親人喪失、社會支持滿意度是PTSD發(fā)生的影響因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其中女性、中年、喪偶、軀體損傷、親人喪失為危險因素，支持滿意度高為保護性因素。見表2。

表1 PTSD組和非PTSD組影響因素方面的比較［n（%）］

續(xù)表1 PTSD組和非PTSD組影響因素方面的比較［n（%）］

表2 PTSD影響因素Logistic回歸分析

2.2 PTSD、焦慮癥、抑郁癥及其共存的檢出率和相關(guān)性 513名受災(zāi)人群中檢出PTSD 59名（11.50%），焦慮癥77名（15.01%），抑郁癥79名（15.40%）；其中 PTSD伴發(fā)焦慮和PTSD伴發(fā)抑郁均為36名（7.02%），PTSD同時伴焦慮和抑郁19名（3.70%）。PTSD與焦慮癥相關(guān)系數(shù)為0.464（P＜0.01），PTSD與抑郁癥相關(guān)系數(shù)為0.456（P＜0.01），焦慮癥與抑郁癥相關(guān)系數(shù)為0.380（P＜0.01），三者彼此呈正相關(guān)。

3 討 論

玉樹地震后一周年513名受災(zāi)人群中檢出PTSD 59名，占11.50%。汶川地震后3月北川義診接待的災(zāi)民PTSD發(fā)生率高達61.4%［6］；張北尚義地震后9月距離震中不同距離兩個村PTSD發(fā)生率分別為19.8%、30.3%［7］，就總體而言為24.4%。自汶川地震后國內(nèi)關(guān)于PTSD的研究很多并且發(fā)病率的報道差別很大。（1）地震的震級不同，汶川8.0級，張北6.2級，而玉樹7.1級；（2）研究點雖都在地震區(qū)域但離震中的相對距離不同；（3）宗教信仰不同，張北、汶川以漢民為主，無信仰者居多。而玉樹79%都是藏民，99%信奉藏傳佛教，對于死亡淡然面對，有輪回轉(zhuǎn)世、登臨極樂世界的理念；（4）震后采樣時間不同；（5）汶川地震在危機干預(yù)中總結(jié)了豐富經(jīng)驗，為玉樹危機干預(yù)提供了有效方法。

Altindag等［8］關(guān)于1998年土耳其南部地震后13個月PTSD檢出率為23%；John等［9］對2004年12月東南亞地震引發(fā)海嘯幸存的青少年調(diào)研，70.7%發(fā)生急性PTSD，10.9%發(fā)生延遲PTSD。Piyasil等［10］關(guān)于2005年3月印尼蘇門答臘島地震引發(fā)海嘯后一年兒童PTSD檢出率為7.6%。可以看出國內(nèi)外關(guān)于PTSD檢出率差異甚大，直接比較意義不大，畢竟跟國內(nèi)外文化、災(zāi)害種類、輕重程度、暴露時間、選用量表、采樣時間、人群等不同相關(guān)。

PTSD影響因素Logistic回歸分析；女性PTSD發(fā)生率高于男性，與大量研究中男性暴露創(chuàng)傷事件的危險性高于女性［11］，但女性更易出現(xiàn)PTSD這一結(jié)果相符。性別差異不僅與生物學(xué)差異有關(guān)，而且跟男、女在社會家庭中的角色、地位等不同有關(guān)；男性與生俱來被賦予社會重任，要有骨氣而不懦弱；而女性顯得柔軟和脆弱，更易表現(xiàn)出內(nèi)心的真實感受。中年組PTSD發(fā)生率高于青年及老年組，這與張寧等［12］的研究結(jié)果相一致；這與中年人所擔(dān)負的社會家庭角色有關(guān)，創(chuàng)傷事件前已有一定的事業(yè)與社會地位，創(chuàng)傷事件帶給他們的損失相對來說更大，他們是社會的中流砥柱，還要面對創(chuàng)傷事件后的重建及再塑造等。喪偶組PTSD發(fā)生率高于未婚、已婚組，這與張錦黎等［13］所得喪偶、離異和分居者較易發(fā)生PTSD的結(jié)果相符。說明良好的婚姻、幸福的家庭可以減少PTSD的發(fā)生。此研究文化程度不是PTSD發(fā)生的影響因素，再者不同文化程度對PTSD發(fā)生無差異，此研究與低教育水平者對突發(fā)事件更易出現(xiàn)負性認知，PTSD發(fā)生率高不相符［14］；這可能由于玉樹藏區(qū)普遍受教育程度低，與受教育程度高對比性差有關(guān)。有軀體損傷、親人喪失組PTSD發(fā)生率明顯高于無軀體損傷、無親人喪失組，這與Kuo等［15］研究相一致，表明身邊親人傷亡越慘重及軀體損傷越嚴重，對心靈的創(chuàng)傷越嚴重，PTSD發(fā)病率越高。社會支持滿意度低組PTSD發(fā)生率高于社會支持滿意度一般、高組，這與鞠永彩［16］的研究結(jié)果相吻合，說明良好的社會支持系統(tǒng)、社會支持滿意度高能明顯減少PTSD的發(fā)生。以上提示在災(zāi)后心理重建中應(yīng)特別關(guān)注女性、中年人、喪偶及有軀體損傷和親人喪失者，應(yīng)加大對受災(zāi)人群的社會支持力度。

本研究PTSD與焦慮癥、抑郁癥呈正相關(guān)，關(guān)系密切，相互影響。陶炯等［4］在震后6個月發(fā)現(xiàn)PTSD合并焦慮癥的為13.6%，PTSD合并抑郁癥為8.5%，PTSD與抑郁癥、焦慮癥的共存率8.1%。毛文君等［17］發(fā)現(xiàn)PTSD中合并抑郁癥的共存率為56.1%，PTSD中合并焦慮癥的共存率為18.7%，三者之間共病率高。雖然PTSD、焦慮癥、抑郁癥的共存率的研究報道不盡相同，但都較高，說明災(zāi)后帶給受災(zāi)人群的不僅僅是失去家園和財產(chǎn)的損失，更重要的是災(zāi)害本身帶來的緊張恐懼、失去親人的傷痛及難以描述但復(fù)雜而悲傷的心理，所以共患率高。可見，災(zāi)后在重視PTSD的同時，焦慮癥、抑郁癥不容忽視。

［1］Jordan NN，Hoge CW，Tobler SK，et al，Mental health impact of 9／11Pentagon attack：validation of a rapid assessment tool［J］Am J Prev Med，2004，26（4）：284－293.

［2］ 景璐石，黃頤，司徒明鏡，等.汶川大地震后重災(zāi)區(qū)青少年創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)和抑郁情緒的研究［J］.中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志，2009，18（3）：193－195.

［3］ 陶炯，王相蘭，溫盛霖，等.汶川地震安置點災(zāi)民抑郁癥狀及影響因素分析［J］.中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2008，17（11）：1023－1025.

［4］ 陶炯，范方，楊肖嫦，等.地震后6月災(zāi)區(qū)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙中學(xué)生伴發(fā)焦慮及抑郁分析［J］.中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志，2009，18（11）：991－993.

［5］ Dobie DJ，Kivlahan DR，Maynard C，et al.Screening for post traumatic stress disorder in female Veteran′s affairs patients：validation of the PTSD checklist［J］.Gen Hosp Psychiatry，2002，24（6）：367－374.

［6］ 周波，周東.5.12汶川大地震災(zāi)民創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的特點分析［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2009，1（6）：32－34.

［7］ 趙丞智，汪向東，高嵐，等.張北尚義地震后創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙隨訪研究［J］.中國心理衛(wèi)生雜志，2000，14（6）：361－363.

［8］ Altindag A，Ozen S，Sir A.One－year follow－up study of posttraumatic stress disorder among earthquake survivors in Turkey［J］.Compr Psychiatry，2005，46（5）：328－333.

［9］John PB，Russell S，Russell PS，The prevalence of posttraumatic stress disorder among children and adolescents affected by tsunami disaster in Tamil Nadu［J］.Disaster Manag Response，2007，5（1）：3－7.

［10］Piyasil V，Ketumarn P，Prubrukarn R.Posttraumatic stress disorder in children after the tsunami disaster in Thailand：a 5－year follow－up［J］.Med Assoc Thai，2011，94（3）：138－144.

［11］Breslau N.Epidemiologic studies of trauma，posttraumatic stress disorder，and other psychiatric disorders［J］.Can J Psychiatry，2002，47（10）：923－929.

［12］張寧，張雨青.汶川地震幸存者的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙及其影響因素［J］.中國臨床心理學(xué)雜志，2010，18（1）：69－72.

［13］張錦黎，陳樹林，李凌江.延遲性創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的流行病學(xué)特征及相關(guān)因素［J］.中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2005，14（3）：275－277.

［14］Lai TJ，Chang CM，Connor KM，et al.Full and partial PTSD among earthquake survivors in rural Tai wan［J］.Psychiatr Res，2004，38（3）：313－322.

［15］Kuo HW，Wu SJ，Ma TC，et al.Posttraumatic symptoms were worst among quake victims with injuries following the Chi－Chi quake in Tai wan［J］.Psychosom Res，2007，62（4）：495－500.

［16］鞠永彩.燒傷患者發(fā)生應(yīng)激障礙的護理干預(yù)對策［J］.黑龍江醫(yī)學(xué)，2006，30（6）：468－469.

［17］毛文君，袁茵，冉茂盛，等.都江堰地震災(zāi)后安置點人群心理健康狀態(tài)分析［J］.四川醫(yī)學(xué)，2009，30（6）：970－973.