1709份眼科病歷缺陷統計分析

鄭維花

病歷質量是衡量醫療質量的重要指標，是醫院管理關注的重要內容，因此，加強病歷質控，提高病歷書寫質量，是醫院管理者和醫務工作者的共同目標。有關病歷缺陷統計、質量控制的方法[1]，分析[2]，考核[3]和論述[4]很多，但是以科室為單位進行病歷缺陷統計分析，以科室為單位提出個體化的整改措施，相對報道較少，現以我院眼科病歷為例進行統計分析。

1 資料與方法

我院2009年1月至2011年12月的眼科出院病人病歷共1709份，按照山西省衛生廳《規范》評審評價標準，逐份進行病歷質控，將不符合《規范》要求的內容進行反饋，按反饋率統計，并針對缺陷原因進行分析。

2 結果

2.1 1709份眼科病歷的反饋率逐年下降，病歷中出現缺陷的次數逐年減少，病歷書寫質量逐年提高，見表1。

表1 反饋率及缺陷次數

2.2 對1709份眼科病歷缺陷進行統計，缺陷構成見表2。

表2 缺陷構成

3 缺陷類別及原因分析

3.1 病人住院時間短，有的輔助檢查項目不能及時報回，如病理報告單、肝炎九項檢測等，而我院病人出院時，病歷必須當日送出科室，因此客觀上導致出院時病歷會出現缺輔助檢查報告單的情況。

3.2 入院記錄缺陷包括主訴不精確，現病史內容不全等，特別是2010年新《規范》出臺，對現病史進行了細化，不規范書寫的情況就顯得尤為突出了。眼科專科檢查不全面，如眼底出血患者的病歷，?？茩z查中只寫眼底情況，眼表結構查體不全或簡單記錄。

3.3 病歷首頁缺陷主要是首頁項目填寫不全面，不具體，錯誤填寫，此缺陷原因有許多環節因素，如主管醫師不重視，粗心大意，實習進修醫師填寫或填寫首頁時不與病歷內容認真核實而出現錯誤等。

3.4 圍手術期文書與各種知情同意書缺陷，包括填寫缺項，手術記錄簡單，麻醉記錄、術前、術后訪視單缺簽字或各種知情同意書非患者授權人，導致簽署的文書沒有法律意義，存在嚴重醫療糾紛隱患等，這些都是法律意識淡薄的表現。

3.5 病程記錄流于形式，不能準確反映病人手術、病情變化、重要處理措施、重要癥狀體征變化，對輔助檢查結果記錄不全，分析不深刻等現象。另外，三級醫師查房記錄的書寫缺乏對主要病史、體征及輔助檢查結果的分析，對于診斷尚未明確者也缺乏進一步的鑒別診斷及診治計劃等，這些缺陷的形成都是眼科醫師重視手術而忽略病歷書寫造成的。

3.6 出院記錄中缺少出院日期、住院天數，診治經過不詳，出院囑咐簡單等。醫囑書寫不規范也是常見缺陷，如藥品不用通用名、用法不全、醫囑不全等。

4 措施

針對缺陷類別及原因分析，我院制定了如下整改措施：

4.1 領導重視是關鍵 調整病案管理委員會成員，成立青年醫師質控小組，同時聘請離退休專家，對內涵質量進行把關，提高反饋的權威性，同時增加醫院基礎設施，改變輔助科室的工作流程，一切以病人為中心，輔助科室應用lis系統，進行網絡直報，縮短輔助檢查報告單的報告時間，從流程上完善病歷。

4.2 加強崗前培訓 臨床醫師上崗前，特別是入科之前在病歷質控室輪轉3個月。定期舉辦病歷書寫規范、法律法規、三基知識培訓、考試、知識競賽等，提高書寫表達能力及綜合分析能力，以提高病歷書寫質量。

4.3 增加質控環節，嚴把病歷質控關 目前大多數醫院在運行病歷的質控中都實行三級控制，即科室一級質控、醫務處（質控辦）二級質控、病案質量管理委員會三級質控的模式[5]，我院在三級質控基礎上增加終末病歷質控環節，由專人質控全部出院病歷，每月按科室進行統計，將結果全院通報。

4.4 改變質控反饋流程 每天終末質控的結果，由以前將反饋通知單送到科室反饋改變為每天在網絡的質控系統上反饋，臨床醫師在各自的醫生工作站接收，達到反饋信息及時傳達的目的，從而及時完善反饋病歷，逐漸減少缺陷出現的頻率，不斷提高病歷質量。

4.5 加大獎罰力度 終末質控缺陷按月統計后，將結果匯總，每月在《醫務信息》中全院通報，對反饋率低的前三名科室給予經濟獎勵，獎勵科室的同時獎勵科主任，同時處罰反饋率高的科室及個人、科主任，并且將獎罰結果與醫師個人的職稱晉升、評模選優結合起來，讓科室主任積極主動地管理科室，提高病歷內涵質量。

通過分析我院眼科3年1709份出院病歷質量缺陷，達到掌握全院病歷質量的目的，我們可以看到，三年的眼科病歷缺陷逐年減少，病歷質量不斷提高。

[1]林麗.幾種常見質量管理理論應用于病案質量管理的探討[J].中國病案，2007,8⑴：19-20.

[2]曹兆華.4375份病案缺陷原因分析及策略[J].中國病案，2011,12⑺：14-15.

[3]李培霞.淺談新時期的病案管理[J].江蘇衛生事業管理，2008,19⑸：44-45.

[4]蘇紅梅.從病案的廣泛用途談加強病案質量管理的措施[J].中國病案，2006,7⑷：1.

[5]全國衛生專業技術資格考試專家委員會.病案信息技術[M].北京：人民衛生出版社，2009：30.